Спонтанный разрыв ангиомиолипомы почки

Больная К., 46 лет, поступила в нашу клинику с жалобами на слабость, вялость, быструю утомляемость, боль в поясничной области справа, пальпируемое образование в правой половине живота. Из анамнеза известно, что неделю назад у пациентки внезапно возникла резкая боль в поясничной области и боковом отделе живота справа, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Госпитализирована в ГКБ №7, где при УЗИ выявлена опухоль правой почки, заподозрен ее самопроизвольный разрыв. В связи с настоятельным желанием сохранить почку, больная консультирована в нашей клинике и госпитализирована для оперативного лечения.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, слегка влажные. Температура тела нормальная. В правом подреберье пальпируется мягко-эластическое неподвижное объемное образование, размерами до 11 см.

В анализах крови снижение гемоглобина до 9,3 г/л. В анализах мочи эритроциты покрывают все поля зрения. Цифры артериального давления соответствуют привычным (120/80 мм.рт.ст), пульс 80 уд/мин. Со слов больной показатели гемодинамики с момента начала клинических проявлений оставались стабильными.

При ультразвуковом исследовании в проекции среднего и нижнего сегментов правой почки определяется гиперэхогенное образование до 9,0 см в диаметре, с четким контуром, целостность которого нарушена. В паранефральной клетчатке вокруг опухоли скопление анэхогенной жидкости в виде гематомы (рис.1). Левая почка без патологических изменений.

При мультиспиральной компьютерной томографии правая почка смещена гематомой кпереди и медиально. В среднем и нижнем сегментах почки определяется объемное образование размером 69х82х89мм с бугристыми контурами, неоднородной структуры, преобладают участки жировой плотности. На фоне жировой ткани определяются участки стромы. В верхних отделах зона высокой плотности (до 73едН) с неровными контурами размером 50х48мм — гематома. Капсула образования в нескольких местах четко не прослеживается (разрыв?). При контрастном усилении в периферических отделах определяются мелкие сосуды. Участки стромы в нижних отделах опухоли накапливают контрастный препарат. Паренефральная клетчатка тяжиста, в ней определяются множественные участки уплотнения, ограниченные скопления жидкости, зоны высокой плотности (от 54 до 70 HU). При контрастном усилении плотность этих участков не изменяется. Затеки распространяются кверху до нижнего края печени, книзу вдоль поясничной мышцы до уровня подвздошных сосудов. КТ-картина (рис.2) соответствует ангиомиолипоме с кровоизлиянием в новообразование и паранефральную клетчатку.

Таким образом, с помощью МСКТ подтверждено, что клиническая картина обусловлена спонтанным разрывом, вероятнее всего, ангиомиолипомы правой почки с кровоизлиянием в ткань новообразования и паранефральную клетчатку с формированием гематомы. Для определения давности, что может определить показания к экстренной операции, выполнена магнитно-резонасная томография.

При МР-томографии правая почка смещена и ротирована кпереди (прилежит к передней брюшной стенке). В среднем и нижнем ее сегментах определяется объемное образование размерами 90х60х75мм, с неоднородным МР-сигналом (характерным для жировой ткани, крови в подострой стадии). МР-сигнал от паранефральной клетчатки резко негомогенно изменен за счет наличия участков с сигналом, характерным для крови в подострой стадии, отечной клетчатки суммарным размером до 90x75x110 мм. Создается впечатление о разрыве почечной капсулы. МР-картина соответствует объемному образованию, вероятнее ангиомиолипоме, правой почки с кровоизлиянием (в подострой стадии) в образование и паранефральную клетчатку (рис.3).

Полученные данные позволили исключить наличие свежих кровоизлияний и отказаться от экстренного проведения операции, что целесообразно с учетом низкого уровня гемоглобина и планирования органосохраняющей операции.

Показания к органосохраняющей операции обусловлены предположительно доброкачественной структурой новообразования, молодым возрастом пациентки, а также её настоятельным желанием сохранить почку.

С учетом больших размеров новообразования, наличия гематомы в паранефральной клетчатке, распространяющейся до подвздошных сосудов, не исключена вероятность нефрэктомии, проведение которой допустимо, так как функция противоположной почки сохранна.

Спустя 3 дня, в течение которых проводилось переливание крови и её компонентов (уровень гемоглобина составил 13 г/л), выполнена органосохраняющая операция, возможность осуществления которой окончательно установлена интраоперационно (рис.4).

Данное наблюдение лишний раз подтверждает, что размеры новообразования не всегда определяют возможность или нереальность осуществления органосохраняющей операции, так как при изучении макропрепарата диаметр опухоли составил 10 см (рис.5).

При морфологическом исследовании подтверждено, что удаленная опухоль представлена ангиомиолипомой (рис.6).

Через 6 месяцев после оперативного лечения состояние больной удовлетворительное. Выполнена контрольная мультиспиральная компьютерная томография (рис.7). Патологических изменений не выявлено. Функция почки не нарушена. Зона резекции, паранефральная клетчатка без особенностей. Продолжено наблюдение за больной.