Чрескожное удаление камня почки и рассечение стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента

Клиническое наблюдение. Больной Н., 43 года. Диагноз: МКБ, камень левой почки. Поступил в клинику с жалобами на тупую тянущую боль в левой поясничной области.

В 1980 году по поводу стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроза слева больному выполнена антевазальная пластика сегмента. В 1982 году при обследовании в левой почке выявлены камни. Лечение не проводилось. С 2004 г. стал отмечать практически постоянную ноющую боль в левой поясничной области.

В анализах крови и мочи без особенностей.

При УЗИ: в лоханке левой почки определяется гаперэхогенное образование размером до 4,5 см с четкой акустической дорожкой (рис. №1).

На обзорном снимке в проекции левой почки, на уровне L1-L2 определяется тень конкремента с неровными контурами, размерами 5,0 х 4,8 см (рис. №2). При экскреторной урографии на уровне нижнего края L3 определяется сужение лоханочно-мочеточникового сегмента до 1 мм, протяженностью до 3 мм (рис. №3)

При МСКТ: в проекции лоханки левой почки определяется конкремент размером 43x31x40 мм, плотность 1510 HU с неровными «зубчатыми» контурами (рис. №4-а,б,в).

С целью избавления пациента от боли 04.03.2005 произведена чрескожная нефролитотрипсия, литоэкстракция слева. Оптическая эндопиелотомия. Пункция осуществлена через нижнюю заднюю чашечку под УЗ-наведением (рис. №5-а). При нефроскопии визуализирован конкремент, занимающий всю лоханку и имеющий незначительные отроги в чашечки (коралловидный камень К1). Конкремент дезинтегрирован при помощи ультразвукового литотриптора. Крупные фрагменты камня удалены щипцами, мелкие – аспирированы (рис. №5-г,д). При эндоскопической оценке лоханочно-мочеточникового сегмента отмечено его ригидное сужение, не пропускающее эндоскоп (рис. №5-е). Нефроскоп заменен на уретротом. Ориентируясь на струну произведено рассечение суженного лоханочно-мочеточникового сегмента холодным ножом на протяжении 3-4 мм в задне-латеральной его зоне на всю глубину до появления жира. При этом зона сужения мгновенно расправилась (рис. №5-ж,з,и). По струне, установленной в мочеточник, проведен катетер-стент 7 СН. Почка дренирована нефростомой с баллоном 24 СН. Послеоперационный период протекал без осложнений. Нефростома удалена на 7-е сутки, свищ заживлен. Больной выписан на 9-е сутки. На экскреторной урограмме через 6 месяцев конкременты в проекции левой почки не выявлены. Зона лоханочно-мочеточникового сегмента свободно проходима, без дефектов наполнения. Пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен (рис. №6).

Рис. №1 Больной Н., 43 года.
Ультрасонограмма левой почки.

В проекции лоханки определяется конкремент размером 4,0 х 4,5 см .

Рис. №2
Обзорный снимок мочевых путей (то же наблюдение).

Слева на уровне L1-L2 определяется тень конкремента с неровными контурами

Рис. №3
Экскреторная урограмма, 15-я минута (то же наблюдение).

На уровне нижнего края L3 определяется сужение лоханочно-мочеточникового сегмента до 1 мм., протяженностью до 3 мм

Рис. №4
МСКТ брюшной полости (то же наблюдение)

• а) МПР, фронтальная проекция, экскреторная фаза
• б) 3D - реконструкция, сосудистая фаза. В области нижнего сегмента левой почки определяется истончение паренхимы до 0,7 см – зона предполагаемой пункции
• в) 3D - реконструкция, экскреторная фаза. ЛМС сужен до 1 мм на протяжении 3 мм.

Рис. №5
Этапы ЧНЛТ и эндопиелотомии (то же наблюдение)

• а) обзорная рентгеноскопия - пункция ЧЛС под рентгеновским контролем
• б) обзорная рентгеноскопия - бужирование
• в) обзорная рентгеноскопия - нефростомия
• г) нефроскопия - ультразвуковая контактная литотрипсия
• д) фрагменты удаленного конкремента
• е) нефросокпия - зона лоханочно-мочеточникового сегмента до рассечения (мочеточниковый катетер плотно охвачен стенками ЛМС)
• ж) эндопиелотомия - рубцовая ткань в зоне ЛМС
• з) эндопиелотомия - парауретеральная клетчатка
• и) нефроскопия - зона ЛМС после эндотомии

Рис. №6
Экскреторная урограмма через 6 месяцев (то же наблюдение)

В зоне эндопиелотомии диаметр ЛМС 4 мм

Мы не являемся сторонниками эндоскопического лечения стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента при неосложненном гидронефрозе, опираясь на данные литературы и богатый собственный опыт успешного применения при этом заболевании пластических операций. Однако при наличии конкрементов в чашечно-лоханочной системе и стеноза сегмента считаем целесообразной и показанной эндоскопическую его коррекцию в комбинации с чрескожной нефролитотрипсией.

Хирург — к.м.н. Пшихачев Ахмед Мухамедович.