Экстраперитонеоскопическая простатэктомия при больших размерах простаты

Объем предстательной железы, наряду со стадией опухолевого процесса, оказывают значительную роль в выборе доступа при радикальной простатэктомии. Так, при больших размерах простаты, чаще всего выполняют открытую простатэктомию.

Несмотря на широкое внедрение робот-ассистированных операций, лапароскопическая и экстраперитонеоскопическая простатэктомия остается эффективным и малоинвазивным методом лечения рака простаты.

По данным мировой литературы большие размеры предстательной железы чаще диагностируются у пациентов старше 60 лет и при ПСА больше 10 нг/мл.

За последние 3 года в нашей клинике выполнено 92 эндовидеохирургических радикальных простатэктомий. Из них 87 – экстраперитонеоскопически, 5 – лапароскопически.

Объем предстательной железы до 100 см³ был у 88% пациентов, объем от 100 до 150 см³ был у 10,7% и у 1 пациента объем простаты составил 165 см³.

Необходимо отметить, что оперативное лечение при больших размерах простаты с использованием видеоэндохирургических методов требует достаточно высокой квалификации хирурга и не рекомендуется выполнять на начальных этапах обучения.

Основными техническими сложностями операции являются:

• рассечение задней полуокружности шейки мочевого пузыря и выход на заднюю поверхность простаты к семенным пузырьками и семявыносящим протокам, особенно при наличии средней доли простаты.
• сложность тракции простаты при помощи уретрального катетера,
• сложность манипулирования инструментами, особенно при небольших размерах таза,
• большое расстояние между мочевым пузырем и уретрой после отсечения простаты при наложении уретроцистоанастомоза.

В нашем фильме мы хотим остановиться на некоторых технических сложностях выполнения экстраперитонеоскопической радикальной простатэктомии при больших размерах предстательной железы и технических приемах их преодоления.

При больших размерах простаты, особенно при наличии средней доли, рассечение задней стенки мочевого пузыря производится ориентируясь на межмочеточниковую складку и устья мочеточников, что позволяет попасть в нужный слой для выделения семенных пузырьков и семявыносящих протоков.

После выделения средней доли больших размеров с помощью уретрального катетера не всегда удается фиксировать простату к передней брюшной стенке таким образом, чтобы она не мешала визуализации операционного поля и проведению манипуляций. В таких случаях удобным способом является прошивание средней доли и фиксация лигатур к передней брюшной стенке. Выведение лигатур наружу осуществляется с помощью иглы эндоклоуз.

У пациентов с небольшими размерами таза выделение задней поверхности простаты вызывает значительные трудности в связи с ограничением пространства для манипуляции. Большинство инструментов имеющихся в арсенале у хирурга недостаточно надежно фиксируют простату при ее натяжении. Более удобным инструментом в таких случаях является эндоклинч, который надежно удерживает ткань и позволяет выполнять тракцию простаты без соскальзывания с нее инстумента.

Учитывая большие размеры предстательной железы, после её удаления остается относительно большое расстояние между шейкой мочевого пузыря и уретрой. В связи с большим натяжением тканей при формировании пузырно-уретрального анастомоза, особенно при экстраперитонеоскопических операциях, возникают технические сложности. В частности, возможны прорезания швов на уретре. В таких случаях одним из возможных решений проблем может быть дополнительная аппроксимация мочевого пузыря к уретропростатическим мышцам с помощью нитки Вилок. Дальнейшее формирование пузырно-уретрального анастомоза возможно этой же ниткой, или традиционно с помощью нитки монокрил с двумя иглами.

Ниже (см. видео) представлены сравнительные результаты экстраперитонеоскопической радикальной простатэктомии при размерах простаты до и более 100 см³.

Результаты проведенных исследований и наш опыт позволяют заключить, что с увеличением размеров простаты при лапароскопических простатэктомиях объем кровопотери и длительность операции увеличиваются незначительно. Размеры простаты не влияют на качество и сроки восстановления мочеиспускания и сексуальной функции после операции, а положительный хирургический край также не коррелирует с объемом простаты.