Малоинвазивные методы лечения маленькой опухоли почки

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, С.А. Кондрашин, Н.А. Григорьев,
Г.А. Мартиросян, Н.И. Сорокин
НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (директор член-корр. РАМН, проф. П.В. Глыбочко).

В связи с внедрением современных медицинских технологий произошли существенные изменения диагностики и лечения рака почки. Чаще стали выявляться локализованные образования небольших размеров и стадий. В связи с этим значительно увеличились возможности выполнения органосохраняющих операций [1,2,3].

Нередко новообразования почки диагностируются у пациентов, которым невозможно выполнение традиционной нефрэктомии или резекции почки. И единственным методом лечения остаются динамическое наблюдение или паллиативная рентгенэндоваскулярная эмболизация (РЭЭ). Однако, появление в последнее время различных методик «разрушения» новообразований почки, позволило расширить показания к более радикальному лечению у данной категории пациентов. Одним из таких методов является радиочастотная аблация (РЧА).

Метод уже достаточно рутинно применяется при опухолях печени не только за рубежом, но и в ведущих российских клинических центрах. В 1997 году Zlotta et al. впервые применили радиочастотную аблацию при опухоли почки. Через год Yohannes et al. доложили о своем опыте РЧА с помощью ретроперитонеоскопического доступа. Они применили эту методику для лечения опухоли почки размером 2,0 см, расположенной по передней границе правой почки у пожилого пациента с почечной недостаточностью. Процедура осуществлялась с помощью аппарата RITA Model 1500X (RITA Medical Systems, Mountain View, CA). Было проведено два цикла по 5,5 минут, мощность составляла 90 Вт при температуре 105°C. Контрольная компьютерная томография через 48 часов после манипуляции показала участки низкой плотности в зоне воздействия и отсутствие осложнений. В последующем множество групп ученых применяли этот метод с помощью лапароскопического и перкутанного доступа для лечения различных групп пациентов [4,5].

В основе метода РЧА лежит конверсия радиочастотных волн в тепло, в результате чего происходит термальное повреждение ткани [5,6].

Эффективность и безопасность РЧА значительно повышаются при ее сочетании с предварительной суперселективной окклюзией сосудов, питающих опухоль почки [6,7,8].

Показанием для такой методики может являться:

• почечно-клеточный рак единственной или трансплантированной почки, когда даже органосохраняющая операция может нарушить функцию почки;
• синхронный билатеральный первичный почечно-клеточный рак;
• пациенты с синдромом von Hippel-Lindau, склонные к развитию почечно-клеточного рака с мультифокальным ростом, для которых альтернативным лечением может быть только билатеральная нефрэктомия с последующим диализом;
• нежелание пациента или невозможность выполнения органосохраняющей или органоуносяцей операции в связи с тяжелым соматическим статусом.

Несмотря на большое количество работ по использованию РЧА в качестве монотерапии при раке почки, в литературе мы встретили лишь отдельные наблюдения об эффективности и результатах комбинированного лечения (РЧА + РЭЭ) [4,5,6].

Приводим собственное наблюдение:

Пациент О., 73 года. В 1998г. у пациента диагностирована генетическая предрасположенность к тромбобразованию – дефект метилентетрагидрофоллатредуктазы (MTHFR C677T). В дальнейшем по поводу данного заболевания наблюдался в гематологическом центре и постоянно получал терапию варфарином. В 1999 г. возник тромбофлебит вен правой нижней конечности, в связи с чем выполнена перевязка бедренной вены на уровне бедренного треугольника. Спустя год при обследовании в сосудистом отделении диагностирован тромбоз правой подвздошной вены, по поводу чего установлен кавафильтр. В октябре 2005 года при плановом обследовании случайно выявлено объемное образование правой почки (рис1,2).

Рис.1 Мультиспиральная компьютерная томография.
МПР, паренхиматозная фаза. В верхнем сегменте по задне-латеральной поверхности определяется образование размером 28х21х12мм, активно накапливающее контрастный препарат (стрелка).

Рис.2 Мультиспиральная компьютерная томография
Аксиальный срез, паренхиматозная фаза. Стрелкой указана опухоль правой почки.

Учитывая имеющуюся у пациента патологию свертываемости крови (склонность к тромбообразованию) и связанный с этим высокий риск интра- и послеоперационных осложнений, от открытого оперативного вмешательства пришлось отказаться. С целью предотвращения прогрессирования опухолевого процесса 08.12.05. выполнена трансбрахиальная артериография правой почечной артерии, суперселективная эмболизация артерий, питающих опухоль верхнего сегмента правой почки (рис3,4).

Рис.3 Селективная почечная артериография справа.
Стрелками указана зона опухоли и кавафильтр.

Рис.4 Селективная почечная артериография справа.
В верхнесегментарную артерию, питающую опухоль имплантированы спирали IMWCE-38-8-5.

По данным МСКТ от 2007 года, отмечено увеличение размеров новообразования на 4мм (рис5,6).

Рис.5 Мультиспиральная компьютерная томография.
МПР, паренхиматозная фаза. Опухоль правой почки (стрелка).

Рис.6 Мультиспиральная компьютерная томография.
МПР, сосудистая фаза. Стрелкой указаны металлические спирали в проекции верхнесегментарной почечной артерии и кавафильтр.

28.06.07 выполнена повторная трансбрахиальная артериография правой почечной артерии, суперселективная эмболизация артерий, питающих опухоль правой почки (рис.7,8). При контрольной артериографии выявлена полная окклюзия питающей артерии, коллатеральный кровоток к опухоли отсутствует (рис).

Рис.7 Селективная почечная артериография справа.
В верхнесегментарную артерию, питающую опухоль имплантированы спирали IMWCE-38-8-5.

Рис.8 Селективная почечная артериография справа.
Отмечается полная окклюзия артерии, питающей опухоль.

По данным контрольной МСКТ от 2008г. в верхнем сегменте правой почки по задне – латеральной поверхности определяется образование неоднородной структуры, представленное кистозным и мягкотканым компонентом, активно неоднородно накапливающим контрастный препарат в артериальную фазу, размерами 36х31х30мм. В проекции верхнесегментарной ветви правой почечной артерии визуализируются 3 гиперденсные (металлической плотности) структуры (спирали Gianturco). Отмечается увеличение размеров опухоли на 5мм по сравнению с данными КТ исследования от 2007г (рис.9,10).

Рис.9 Мультиспиральная компьютерная томография.
МПР, паренхиматозная фаза. Опухоль правой почки (стрелка).

Рис.10 Мультиспиральная компьютерная томография.
3D реконструкция, сосудистая фаза. Стрелкой указаны 3 металлические спирали Gianturco в проекции верхнесегментарной почечной артерии.

Принято решение о выполнении пациенту сфокусированной радиочастотной аблации опухоли правой почки. С целью снижения вероятности геморрагических осложнений в ходе РЧА 29.10.08. произведена суперселективная эмболизация артерий, питающих опухоль правой почки (рис.11,12,13,14).

Рис.11 Селективная почечная артериография справа.
Определяются субсегментарные артериальные ветви, питающие опухоль (стрелка).

Рис.12 Селективная почечная артериография справа.
Эмболизация нижней и верхней субсегментарной артериальной ветви спиралью MWCE-18S-6,0-5-HILAL.

Рис.13 Селективная почечная артериография справа.
Эмболизация задней субсегментарной артериальной ветви, питающей опухоль спиралью MWCE-18S-6,0-5-HILAL.

Рис.14 Селективная почечная артериография справа – контроль.
Отмечается полная окклюзия питающих артерий. Коллатеральный кровоток к опухоли отсутствует.

Спустя месяц после эмболизации выполнена радиочастотная аблация опухоли правой почки. Под контролем ультразвукового датчика в опухоль проведен зонд для радиочастотной аблации. Зонд раскрыт внутри образования на 2,0см. Достигнута температура в 1000С, мощность 150Вт. Экспозиция 10 минут. Затем зонд раскрыт дополнительно на 0,5 см, экспозиция 5 мин., режимы аблации те же (рис.15,16). При контрольном УЗ исследовании в зоне локализации опухоли визуализируется гиперэхогенная структура до 4,5 см. Патологических изменений в паранефральной клетчатке не выявлено.

Рис.15 Зонд аппарата RITA StarBurst XL REF 700-101317 – внешний вид.

Рис.16 Зонд для радиочастотной аблации установлен в «лапку» ультразвукового датчика. Производится чрескожная пункция опухоли Под УЗ наведением.

Течение послеоперационного периода без особенностей. При контрольной МСКТ через 2 месяца после РЧА в верхнем сегменте правой почки сохраняется образование кистозной структуры и мягкотканым компонентом, не накапливающее контрастный препарат (рис.17,18).

Рис.17 Мультиспиральная компьютерная томография.
МПР, сосудистая фаза. Опухоль правой почки (стрелка). Накопление контрастного вещества опухолью отсутствует.

Рис.18 Мультиспиральная компьютерная томография.
3D реконструкция, сосудистая фаза. Стрелками указаны множественные металлические спирали Gianturco в проекции верхнесегментарных почечных артерий.

Наблюдение за пациентом продолжается.

Несмотря на отсутствие отдаленных результатов о комбинации РЭЭ и РЧА в лечении рака почки, накапливающийся опыт использования данной методики свидетельствует о ее эффективности, безопасности и перспективности. У ряда пациентов комбинация РЭЭ и РЧА может являться альтернативой открытой операции, расширяя тем самым арсенал современных малоинвазивных методов лечения опухоли почки.

Литература

1. Аляев Ю.Г., Ганзен Т.Н.//Рентгенэндоваскулярная хирургия//.–М.,1985.- С.162-164.
2. Лопаткин Н.А., Морозов А.В. //Эмболизация и окклюзия почечной артерии в клинике// Урол. и нефрол. – 1982. - №1. – С.3-5.
3. Баше С., Лейзеринг В., Бартусевичене А. и др. //Влияние эмболизации почечной артерии на результаты лечения больных раком почки// Урол. и нефрол. – 1992. - №1-3. – С.15-17.
4. Mondshine RT, Owens S, Mondschein JI, Cizman B, Stavropoulos SW, Clark TW. //Combination embolization and radiofrequency ablation therapy for renal cell carcinoma in the setting of coexisting arterial disease// J. Vasc. Interv. Radiol. 2008 Apr;19(4):616-20.
5. Winthrop H. Hal, John P. McGahan, Daniel P. Link and Ralph W. deVere White //Combined Embolization and Percutaneous Radiofrequency Ablation of a Solid Renal Tumor// AJR2000;174:1592-1594
6. Yamakado K, Nakatsuka A, Kobayashi S, Akeboshi M, Takaki H, Kariya Z, Kinbara H, Arima K, Yanagawa M, Hori Y, Kato H, Sugimura Y, Takeda K. //Radiofrequency ablation combined with renal arterial embolization for the treatment of unresectable renal cell carcinoma larger than 3.5 cm: initial experience// Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 May-Jun; 29(3):389-94.
7. Gebauer B, Werk M, Lopez-Hänninen E, Felix R, Althaus P. //Radiofrequency ablation in combination with embolization in metachronous recurrent renal cancer in solitary kidney after contralateral tumor nephrectomy// Cardiovasc Interv. Radiol. 2007 Jul-Aug;30(4):644-9
8. Arima K, Yamakado K, Kinbara H, Nakatsuka A, Takeda K, Sugimura Y. //Percutaneous radiofrequency ablation with transarterial embolization is useful for treatment of stage 1 renal cell carcinoma with surgical risk: results at 2-year mean follow up.// Int J Urol. 2007 Jul;14(7):585-90; discussion 590.