Чрескожная нефролитотрипсия, литоэкстракция слева

Клиническое наблюдение. Больная К. 48 лет. Диагноз: МКБ, коралловидный камень левой почки. Хронический пиелонефрит.

Поступила в клинику с жалобами на тупую тянущую боль в левой поясничной области.

На обзорном снимке: слева на уровне верхней половины L3 определяется тень, подозрительная на конкремент, размером 3,0 х 3,0 см, повторяющая строение лоханки. На уровне межпозвоночного диска L2-L3 визуализируется скопление теней до 0,3 см, подозрительных на конкременты, общим размером 1,5 см (рис. №1). При экскреторной урографии ниже лоханочно-мочеточникового сегмента мочеточник сужен до 0,1 см. на протяжении 4 мм (рис. №2).

№1). При экскреторной урографии ниже лоханочно-мочеточникового сегмента мочеточник сужен до 0,1 см. на протяжении 4 мм (рис. №2).

Рис. № 1
Обзорный снимок мочевых путей.
Слева на уровне верхней половины L3 определяется коралловидный камень, размером 3,0 х 3,0 см. (стрелка), и на уровне межпозвоночного диска L2-L3 визуализируется большое скопление слабопозитивных теней конкрементов общим размером 1,5 см.

Рис. № 2
Экскреторная урограмма, 7-я минута
Определяется расширенная верхняя чашечка. Коралловидный камень полностью выполняет лоханку, скопление мелких конкрементов локализуется в нижней полярной чашечке, ниже ЛМС определяется сужение мочеточника до 0,1 см., протяженностью 4 мм.

При МСКТ: слева верхние чашечки расширены до 25мм, паренхима 10-15мм, средние чашечки до 13мм, нижние до 10мм. В лоханке определяется коралловидный конкремент размером 29x18x31мм плотностью 1500 НU. В нижней чашечке определяются плотная структура размером 16мм (скопление мелких конкрементов размерами 3-6мм плотностью до 1300 НU). Стенки лоханки и мочеточника в верхней трети утолщены, окружающая клетчатка уплотнена. Чашечно-лоханочная система справа не расширена (рис. №3; №4; №5; №6).

С целью восстановления адекватного оттока мочи из левой почки и создания условий для лечения хронического пиелонефрита выполнена чрескожная нефролитотрипсия, литоэкстракция слева. Под рентгеновским контролем произведена пункция нижней полярной чашечки, в которой определялись мелкие конкременты (рис. №31-а). Во время бужирования отмечена экстравазация контрастного вещества по нижнему контуру чашечки, что расценили как ее повреждение (рис. №31 – б,в). Нефростомический ход бужирован до 30 СН.

Послеоперационный период протекал гладко, нефростома удалена на 7-е сутки, свищ заживлен. При контрольном обследовании конкременты в левой почке не выявлены (рис. №32). Больная выписана на 9-е сутки. Катетер-стент удален через месяц.

Рис. № 3
МСКТ брюшной полости (то же наблюдение).
МПР, фронтальный срез, сосудистая фаза. Камни левой почки

Рис. №4
МСКТ брюшной полсти (то же наблюдение)

3D-реконструкция, сосудистая фаза. В ходе вращения 3-х мерной модели почки крупные сегментарные ветви в проекции предполагаемой пункции не выявлены;

а) вид спереди; б) вид сзади.

Рис. №5
МСКТ брюшной полсти (то же наблюдение) 3D-реконструкция, фронтальная проекция, экскреторная фаза, вид спереди.

Рис. № 6
МСКТ брюшной полсти (то же наблюдение)

3D-реконструкция, экскреторная фаза, вращение трехмерной модели ЧЛС с целью определения технической возможности пункции через нижнюю полярную чашечку (стрелка)

а) полубоковая проекция; б) вид сзади.

Рис. №7
Интраоперационные этапы ЧНЛТ (то же наблюдение)

• а) обзорная рентгеноскопия - пункция нижней чашечки
• б) нефроскопия – ульразвуковая литотрипсия;

Рис. № 32
Экскреторная урограмма через 2 месяца (то же наблюдение).

Слева ЧЛС не расширена, зона ЛМС не изменена, пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Тени конкрементов не определяются.

Хирург — к.м.н. Пшихачев Ахмед Мухамедович.