Уролог Пшихачев Ахмед Мухамедович
Задать вопрос
+7 (903) 683-22-77
+7 (495) 669-28-55

Гидронефроз

Записаться на прием

Введение.

Гидронефроз (от греч. Hydor – вода и nephros - почка) — заболевание, характеризующееся прогрессивным расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), которое обус¬ловлено стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и нарушением оттока мочи. Повышение гидростатического давления в ЧЛС приводит к атрофии паренхимы и прогрессивному снижению функции почки. В последние годы это заболевание называют также гидронефротической трансформацией.

Заболевание чаще встречается у женщин (примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин) и у детей. Преобладает одностороннее поражение почек.

Современная урология достигла значительного прогресса в лечении больных гидронефрозом. Несмотря на скудные клинические проявления, высокоинформативные диагностические методы позволяют выявлять заболевание на ранних стадиях и выбирать наиболее эффективный подход к ведению больных.

Классификация.

В России наиболее распространена классификация, предложенная Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют 3 стадии развития гидронефроза: I - начальную; II — раннюю; III — терминальную А и терминальную В (в зависимости от степени нарушения канальцевой функции и уровня артериального давления).

Этиология и патогенез.

Гидронефроз может быть врожденным (т.е. заболевание развивается уже у плода), наследственным (связанным с патологией хромосомного аппарата, чаще всего по типу хромосомной болезни; заболевание при этом может развиваться в антенатальном периоде, а также в любом возрасте) и приобретенным.

Причины возникновения гидронефроза разнообразны, но все они приводят к сужению ЛМС, без которого не бывает гидронефроза.

В 20-40% случаев причиной формирования стеноза ЛМС становится добавочный нижнесегментарный артериальный сосуд, который, как правило, ответвляется от основного ствола почечной артерии и сопровождается веной. Нижнесегментарные почечные сосуды могут проходить кпереди или кзади от мочевых путей, не просто сдавливая ЛМС, но и воздействуя на него постоянной пульсовой волной. Изначально это вызывает функциональные нарушения, а в последующем — склеротические изменения данной зоны.

Реже гидронефроз обусловлен аномалиями развития почечных или семенных вен, приводящими к нарушению венозного почечного кровотока.

Возможно также врожденное сужение ЛМС, которое в ряде случаев сочетается с добавочными нижнесегментарными сосудами.

Другие причины гидронефроза (такие, как клапан или сегментарная нейромышечная дисплазия ЛМС) достаточно редки.

Кроме того, в развитии заболевания большую роль играют состояние парапельвикальной клетчатки и почечного кровотока, подвижность почки, а также диаметр нижнесегментарных сосудов (при их наличии). Так, причиной развития стеноза ЛМС может стать педункулит, обусловленный длительной экстравазацией мочи в клетчатку почечного синуса.

Клиническая картина.

Клиническая картина гидронефроза крайне скудна. Проявления заболевания значительно варьируют и зависят не только от стадии процесса, но и от причины обструкции ЛМС. При одностороннем гидронефрозе больные, как правило, предъявляют жалобы на дискомфорт или тупую ноющую боль в поясничной области на стороне поражения, снижение работоспособности, хроническую усталость. Возможны также макро- и микрогематурия и повышение артериального давления. По мере прогрессирования нарушения оттока мочи из почки характер болевых ощущений может меняться. Так, периодически возникающий дискомфорт в области пояснично-реберного угла может трансформироваться в постоянную боль, усиливающуюся при физической нагрузке или приеме большого количества жидкости. При остром нарушении оттока мочи (как правило, у больных с выраженной обструкцией ЛМС) возникает картина типичной почечной колики (приступообразная боль, тошнота, рвота и т.д.).

Больные двусторонним гидронефрозом могут предъявлять жалобы, обусловленные нарастающим нарушением функции почек и азотемией.

С учетом интенсивности клинических проявлений в развитии гидронефроза выделяют два периода. Первый период охватывает время от начала формирования обструкции ЛМС до появления клинически уловимых симптомов. Установить его продолжительность чрезвычайно трудно. Второй период сопровождается клинической картиной, описанной выше.

Следует отметить, что у больных гидронефрозом возможно развитие диспепсии (как рефлекторной, так и не зависящей от основного заболевания), что часто приводит к диагностическим ошибкам, особенно у детей.

Появление лихорадки с ознобом свидетельствует о присоединении инфекции и развитии острого гнойного обструктивного пиелонефрита. Гнойно-воспалительный характер заболевания заставляет проводить обследование и лечение таких больных в кратчайшие сроки.

Повышение артериального давления при гидронефрозе может быть связано с сегментарным сморщиванием почки и чаще всего транзиторное.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на один патогномоничный для гидронефроза признак: такие больные часто спят на животе, из-за чего изменяется внутрибрюшное давление и улучшается отток мочи из ЧЛС пораженной почки.

Диагностика.

При малейшем подозрении на гидронефроз необходимо применить все возможные методы, позволяющие подтвердить диагноз, определить причину возникновения гидронефроза и стадию его развития. Больным проводят всестороннее клинико–лабораторное обследование.

Физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) на ранних стадиях заболевания малоинформативно. Так, асимметрию живота, обусловленную ретенционными изменениями ЧЛС, можно выявить только у больных пониженного питания и у детей. При этом отсутствие внешних признаков не исключает гидронефроз. Пальпация живота также не позволяет получить полезную информацию до тех пор, пока размеры ЧЛС не становятся весьма значительными. Тогда (особенно у больных с терминальной стадией заболевания) при бимануальной пальпации достаточно четко определяется баллотирующее объемное образование. В случае присоединения воспалительного процесса болезненность при надавливании может усиливаться. При перкуссии живота над измененной почкой (даже при больших гидронефрозах), как правило, определяется тимпанит, характерный для всех объемных новообразований забрюшинного пространства. Очень редко при гигантских гидронефрозах, смещающих органы брюшной полости медиально и прилежащих к передней брюшной стенке, может наблюдаться притупление перкуторного звука. Патогномоничные аускультативные признаки гидронефроза отсутствуют. Таким образом, у больных гидронефрозом не следует придавать большое значение результатам физикального обследования.

Ультразвуковые методы исследования. Высокая информативность, безопасность и простота ультразвукового исследования (УЗИ) объясняют его широкое применение в клинической практике.

Ультразвуковое исследование. Диалатация чашечно-лоханочной системы.


Во избежание диагностических ошибок у больных гидронефрозом исследование необходимо проводить полипозиционно - в продольной, поперечной и косых проекциях, а также в положении больного на боку. При этом оценивают размеры почки и ЧЛС, толщину паренхимы (посегментарно), наличие и локализацию гиперэхогенных образований, дающих акустическую тень, подвижность почки при дыхании, состояние мочеточника, если он дилатирован. Затем сравнивают данные, полученные при исследовании пораженной и контралатеральной почек.

Вместе с тем традиционное УЗИ не позволяет определять функциональное состояние верхних мочевых путей и обоснованно судить о причине изменений ЧЛС.

Для оценки протяженности и выраженности изменений в зоне ЛМС, а также состояния околомочеточниковой клетчатки можно использовать эндоуретеральное УЗИ (с помощью эндолюминального датчика №7 Сн, который заводят в мочеточник по направляющей струне во время цистоскопии).

Эндолюминальная эхосонограмма зоны лоханочно-мочеточникового сегмента.
1. Стенка мочеточника.
2. Склероз парауретеральной клетчатки


Оценить функциональное состояние мочевых путей пораженной и контралатеральной почек (что особенно важно в тех случаях, когда больному планируется нефрэктомия) и выявить их резервные возможности можно с помощью фармакоэхографии с фуросемидом или с лазиксом. При этом диагностическое значение имеет не только выраженность, но и продолжительность сохранения дилатации ЧЛС. Расширение лоханки не менее чем на 20%, которое сохраняется 20 мин или больше, свидетельствует о нарушении пассажа мочи из ЧЛС (т.е. об обструкции) и снижении ее функциональных возможностей. В то же время отсутствие реакции на медикаментозную полиурию может указывать на выраженные склеротические изменения верхних мочевых путей и необратимое поражение почечной паренхимы.

Дополнение исследования видеозаписью позволяет проводить многократный анализ полученных результатов.

Эходопплерографию сосудов почек (с помощью энергетического допплера, цветного допплеровского картирования и импульсной допплерографии) применяют для выявления гемодинамических нарушений и нижнесегментарных сосудов. Кроме того, метод позволяет оценить результаты реконструктивной операции на верхних мочевых путях в случае сохранения дилатации ЧЛС.

Для гидронефроза характерны повышение периферического артериального сосудистого сопротивления и снижение диастолического компонента кровотока; при регистрации паренхиматозного кровотока отмечаются низкоскоростные и низкоамплитудные допплеровские сигналы.

В условиях выраженной гидронефротической трансформации происходит увеличение органа в поперечном размере, что приводит к растяжению как артериальных, так и венозных стволов. Из-за более высокого тонуса артерий и упругости их сосудистой стенки изменения в первую очередь затрагивают венозный коллектор, что приводит к венной индурации почки и верхних мочевых путей. Нарушение артериального кровотока наблюдается, как правило, в более поздние сроки и сопровождается значительным повышением сосудистого сопротивления.

Эходопплерограмма. Снижение интенсивности кровотока в области истонченной паренхимы верхнего и среднего сегментов почки.


Цветное картирование позволяет выявить одну из наиболее частых причин развития гидронефроза: «конфликт» добавочных нижнесегментарных сосудов с верхней третью мочеточника. В некоторых случаях в зоне ЛМС определяется расширенный венозный ствол из системы почечной или семенной вены. При отсутствии достаточного опыта его можно принять в ходе операции за причину стеноза ЛМС и ограничиться уретеролизисом. Однако подобная тактика ошибочна, так как варикозно расширенные вены чаще всего бывают следствием далеко зашедших изменений мочевых путей, но не причиной их обструкции.

Рентгенологические методы исследования. Рентгенологические исследования с внутривенным введением контрастного вещества сохраняют приоритет в диагностике гидронефроза, при определении стадии заболевания и степени сужения ЛМС. Однако развитие ультразвуковых и других нелучевых диагностических тестов ограничило показания к их применению.

Наиболее часто используют экскреторную урографию и ретроградную уретеропиелографию с телевизионным контролем.

Экскреторная урография позволяет оценить состояние почек и мочевых путей. При отсутствии противопоказаний она становится первым и основным этапом рентгенологического обследования больного с предполагаемым диагнозом гидронефроза. После выполнения обзорного снимка внутривенно вводят рентгеноконтрастный препарат (урографин, омнипак). О хорошей экскреторной функции почки и своевременном опорожнении верхних мочевых путей свидетельствует контрастирование лоханки на 3—4-й и мочевого пузыря на 5-6-й минутах исследования. По мере ухудшения функционального состояния почек снижается и диагностическое значение экскреторной урографии. Следует помнить, что при гидронефрозе исследование следует проводить полипозиционно. Только в этом случае можно получить достоверную информацию об изменениях ЧЛС, наличии, степени и в ряде случаев протяженности сужения ЛМС. Как правило, снимки выполняют в положении на спине, в полубоковой проекции, стоя и на животе, так как вследствие повышения внутрибрюшного давления улучшается пассаж мочи по верхним мочевым путям, что дает возможность контрастировать мочеточник.

Экскреторная урограмма. Стеноз лоаночно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа.


Иногда на рентгенограммах, выполненных в положении стоя, возможно появление горизонтальных уровней контрастного вещества, которые традиционно считаются признаком терминального гидронефроза. Однако подобную картину следует оценивать критически, поскольку у молодых больных она не отражает ни выраженности изменений почечной паренхимы и ЧЛС, ни их обратимости.

Для улучшения изображения мочевых путей следует использовать методику инфузионной урографии, которая основана на увеличении продукции мочи при введении повышенной дозы рентгеноконтрастного вещества (60— 80 мл) в сочетании с раствором глюкозы. Получаемое таким образом изображение мочевых путей существенно отличается от обычного: контрастирование происходит быстрее, интенсивнее, а заполнение мочевых путей «тугое» в результате полиурии. Полиурией может быть обусловлена умеренная дилатация ЧЛС и мочеточников, которые, утрачивая динамические секции, становятся видны на всем протяжении. Недостатком исследования, как и всех статических методов, является то, что он не отражает функционального состояния верхних мочевых путей.

Следует помнить, что у некоторых больных имеется непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов в виде аллергических реакций. В этом случае, а также при неинформативности экскреторной урографии целесообразно выполнение ретроградной уретеропиелографии.

Это особенно актуально у больных со значительным снижением выделительной функции почки. Следует подчеркнуть, что протяженность сужения ЛМС на рентгенограмме может не соответствовать интраоперационной ситуации. В определенной степени ошибки можно избежать, выполнив снимок в вертикальном положении больного. При этом из-за плотности рентгеноконтрастное вещество заполняет лоханку до проксимальной границы сужения.

Сочетание ретроградной пиелоуретерографии с телевизионным контролем и видеозаписью (как в момент введения рентгеноконтрастного вещества, так и после удаления катетера из мочеточника) повышает функциональную значимость исследования: при этом появляется возможность судить не только об анатомии верхних мочевых путей, но и об их сократительной деятельности.

В некоторых случаях сохраняют значение и другие рентгенологические методы исследования — почечная ангиография, чрескожная антеградная пиелография и др. Однако показания к ним становятся все более узкими.

Антеградная чрескожная пиелография применяется для диагностики гидронефроза тогда, когда выделение почкой рентгеноконтрастного вещества отсутствует, а выполнение ретроградной уретеропиелографии невозможно.

Почечная ангиография позволяет наиболее достоверно диагностировать такие причины обструкции верхних мочевых путей, как аномалии развития почек и почечных сосудов. Информативность метода при подозрении на уровазальный конфликт подтверждается многими отечественными и зарубежными авторами. Характерным симптомом уровазального конфликта является дефект наполнения в зоне ЛМС на экскреторных урограммах.

К патогномоничным признакам поражения почки и уменьшения ее функционирующей паренхимы относится изменение диаметра и формы почечных артерий, а также интенсивности тени органа. Если диаметр главного ствола почечной артерии уменьшен более чем на 50% нормы, процесс чаще всего является необратимым и функция паренхимы не восстанавливается.

В сложных случаях принятие решения о характере оперативного вмешательства при гидронефрозе (органосохраняющее или органоуносящее) допустимо только после получения результатов срочного гистологического исследования. Морфологическое подтверждение сохранности паренхимы должно заставить хирурга отказаться от намеченной нефрэктомии и выполнить органосохраняющую операцию. Несмотря на высокую информативность, почечная ангиография имеет ограниченное применение при гидронефрозе в результате ряда противопоказаний, относительной сложности и инвазивности вмешательства. Почечная артериография имеет значение для выявления добавочных сегментарных артерий и определения их роли в развитии гидронефроза в диагностически сложных ситуациях, а также в тех случаях, когда наряду с реконструктивной операцией на верхних мочевых путях планируется резекция почки. Венографические исследования позволяют диагностировать аномалии почечных вен или нижней полой вены, приводящие к уровазальному конфликту и развитию обструкции верхних мочевых путей.

Компьютерная томография — неинвазивный метод исследования, позволяющий выявить причину гидронефротической трансформации и степень изменений ЧЛС и почек. При этом возможно получение точного представления о состоянии собирательной системы почки, наличии и локализации любых скоплений жидкости, объемных образований и конкрементов.

Последующая трехмерная реконструкция изображения позволяет оценить протяженность измененного участка мочеточника. Однако, данное исследование не отражает функционального состояния почек и верхних мочевых путей и особенностей уро- и гемодинамики.

Мультиспиральная компьютерная томография. 3D реконструкция. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа.

Магнитно-резонансная томография.

Магнитно-резонансная томография - наиболее современный нелучевой диагностический метод, позволяющий судить о состоянии верхних мочевых путей. Более информативна магнитно-резонансная урография. Магнитно-резонансная урография (гидрография) позволяет получить изображение структур с неподвижными или медленно движущимися жидкостями (мочевых путей, кист, внеорганных жидкостных скоплений) в виде ярко-белых участков на темном фоне, создаваемом нежидкостными образованиями. Плотные образования, в частности конкременты, определяются в виде дефектов наполнения.

Магнитно-резонансная урография. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа.


Выделяют две основные модификации магнитно-резонансной урографии: без контрастирования и с применением гадолинийсодержащих контрастных веществ (например, омнискана, магнивиста).

Таким образом, в отличие от экскреторной магнитно-резонансная урография может выполняться без применения контрастных веществ. При этом, чем больше жидкости содержат мочевые пути, тем более четко они визуализируются на урограмме, т.е. чем больше выражена дилатация мочевых путей или чем больший объем имеет внеорганное скопление жидкости (например, при экстравазации мочи или гематоме), тем выше информативность исследования.

К основным недостаткам магнитно-резонансной урографии без контрастирования следует отнести плохую визуализацию нерасширенных мочеточников и невозможность оценки экскреторной функции почки. Для улучшения визуализации мочевых путей такую урографию целесообразно выполнять на фоне медикаментозной полиурии, вызванной внутривенным введением 10 мг лазикса.

Магнитно-резонансная урография с внутривенным введением гадолинийсодержащих контрастных веществ выполняется по плану, сходному с обычной экскреторной урографией. Визуализация мочевых путей осуществляется по мере выведения контрастного вещества почками. Для более тугого заполнения мочевых путей перед введением контрастного вещества применяют фуросемид. С помощью различных режимов при контрастной магнитно-резонансной урографии можно также получить изображение почек, почечных сосудов и даже мочевых путей изнутри (виртуальная уретеро-реноскопия).

Как и обычная экскреторная урография, контрастная магнитно-резонансная урография позволяет в динамике оценивать выделительную способность почек и состояние мочевых путей. Диагностическая ценность методики снижается при значительных нарушениях выделительной функции почки. Сочетание неконтрастной и контрастной (с введением малых доз контрастного вещества) магнитно-резонансной урографии позволяет максимально повысить информативность исследования.

К преимуществам магнитно-резонансной урографии следует отнести неинвазивность и отсутствие необходимости в применении йодсодержащих контрастных веществ, что позволяет с успехом применять ее при аллергии к соответствующим препаратам и при почечной недостаточности, когда их введение противопоказано. Указанный метод дает достаточно информации для установления диагноза и в ряде случаев позволяет избежать выполнения дополнительных инвазивных вмешательств (таких, как ретроградная или антеградная уретеропиелография). Кроме того, при магнитно-резонансной урографии отсутствует лучевая нагрузка; это позволяет проводить исследование практически у любого контингента больных, включая беременных (кроме 1 триместра).

Картина, получаемая при магнитно-резонансной урографии, отличается от привычной рентгенологической картины тем, что на одном томографическом срезе невозможно получить изображение ЧЛС и всех отделов мочеточника. Необходим поэтапный анализ всех срезов. Однако режим реконструкции изображения позволяет устранить этот недостаток, хотя и увеличивает время исследования, так как требует выполнения большего числа томографических срезов.

Магнитно-резонансная томография противопоказана больным, имеющим металлические имплантаты и водители сердечного ритма, а также в I триместре беременности. Ее выполнение может быть затруднено у маленьких детей и лиц, страдающих старческой деменцией, из-за сложности установления контакта с ними во время исследования.

Радионуклидные исследования.

Радионуклидные исследования позволяют в динамике оценить поступление радиофармпрепарата (РФП) в организм, его циркуляцию в системе кровообращения, поглощение и накопление в почках, а также выведение по мочевым путям. Наиболее часто применяют динамическую нефросцинтиграфию.

Данный метод предоставляет информацию о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей и их адаптационных возможностях в условиях медикаментозной полиурии.

В норме на нефросцинтиграмме можно выделить 3 сегмента. 1-й сегмент характеризуется быстрым подъемом активности над почкой и появляется через 10-15 с после введения тест-вещества; он отражает кровенаполнение почечных сосудов и называется сосудистым. Продолжительность 1-го сегмента составляет 15—45 с. У больных в терминальной стадии процесса накопление радионуклида на стороне заболевания практически отсутствует. 2-й (секреторный) сегмент ренограммы отражает транспорт радиоактивного вещества через клетки эпителия проксимальных канальцев. 3-й (экскреторный) сегмент дает представление об уродинамике верхних мочевых путей.

При гидронефротической трансформации происходит замедление экскреции РФП. При выраженном нарушении оттока мочи из почки экскреторная фаза может вообще отсутствовать. В этом случае возможны два варианта нефросцинтиграфической картины. Ренографическая кривая может быть возрастающей, т.е. состоять из двух сегментов — сосудистого и резко замедленного секреторного. Кривая достигает максимума и далее регистрируется в виде прямой линии — плато, т.е. уровень радиоактивности в почке остается постоянным. При этом сохраняется динамическое равновесие между процессами накопления и выведения тест-вещества из почки. Над почкой, полностью утратившей функциональную способность, регистрируется кривая афункционального типа. Нефросцинтиграфия позволяет оценить распространенность и выраженность патологического процесса как в общем, так и по сегментам, а также получить достаточно полное представление о нарушениях органного кровотока. Эти данные имеют важное значение для диагностики заболевания и прогнозирования результата лечения. Вместе с тем данный метод имеет ряд недостатков. С его помощью трудно оценить структурные особенности почек и верхних мочевых путей. Кроме того, на результаты исследования влияют метеорологические условия, а также состояние больного (степень гидратации, диурез, эмоциональные факторы).

Лечение. Предоперационная подготовка.

Как правило, реконструктивная операция заканчивается благоприятно лишь тогда, когда верхние мочевые пути и почка обладают значительным резервом функциональных возможностей. Цель предоперационной подготовки заключается в ликвидации или уменьшении выраженности патологических изменений, вызванных основным заболеванием или его осложнениями.

Эффективная предоперационная подготовка должна прежде всего быть комплексной и включать мероприятия, направленные на нормализацию общих и местных патофизиологических нарушений.

К числу мероприятий, направленных на ликвидацию воспалительного процесса в мочевых путях и почке, относится применение нестероидных противовоспалительных средств — вольтарена (диклофенака) по 75 мг внутримышечно ежедневно в течение 7—10 дней или мовалиса по 7,5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, антигистаминных препаратов и антибиотиков (в соответствии с результатами бактериологического исследования мочи). Для улучшения обмена соединительной ткани и уменьшения склеротических изменений верхних мочевых путей (в том числе в зоне ЛМС) назначают солкосерил (парентерально) по 2 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней и вобэнзим по 2 драже 3 раза в сутки (при необходимости дозу можно увеличивать до 5—6 драже 3 раза в сутки).

Важным моментом предоперационной подготовки является уменьшение структурно-функциональных изменений ЛМС и прилоханочного отдела мочеточника. С этой целью больным гидронефрозом в предоперационном периоде необходимо проведение курса лечения β2-адреномиметиком гинипралом (препарат назначают по 2 таблетки 3—4 раза в сутки; продолжительность терапии составляет обычно 1 мес). Это позволяет снизить тонус мочеточника и создать более благоприятные условия для выполнения операции.

Объем терапии зависит от того, на какой стадии диагностирован стеноз ЛМС. При терминальных изменениях в стенке сегмента консервативная терапия не позволяет рассчитывать на положительный результат, так как эти изменения необратимы. При обратимом стенозе длительное патогенетически обоснованное лечение позволяет частично или полностью восстановить нарушенную уродинамику верхних мочевых путей. При этом в ряде случаев можно отказаться от операции, осуществляя постоянное диспансерное наблюдение за больным. Таким образом, медикаментозная подготовка является вспомогательным средством, дающим максимальный эффект только на фоне адекватного пролонгированного дренирования верхних мочевых путей. Дренирование может осуществляться либо пункционной нефростомой, либо катетером-стентом.

Критериями успешности предоперационной подготовки служат улучшение общего состояния больного, улучшение функционального состояния почек и мочевых путей, улучшение или нормализация анализа мочи.

Оперативное лечение.

По всем данным литературы, консервативная терапия гидронефроза малоэффективна. Единственным методом, дающим реальную надежду на излечение, является оперативный. Однако решение о выполнении реконструктивной операции следует принимать с учетом ее риска, который зависит от общего состояния больного.

Абсолютные показания к оперативному лечению больных гидронефрозом включают прогрессирование процесса с вовлечением новых сегментов почечной ткани, ведущее к структурной и функциональной гибели почки; развитие гнойного обструктивного пиело-нефрита; состоявшееся почечное кровотечение на фоне обструкции или его угрозу; угрозу разрыва гидронефроза.

Реконструктивные операции на верхних мочевых путях.

Наиболее часто при стенозе ЛМС и гидронефрозе выполняют пластические операции, целью которых является восстановление нормального оттока мочи из почки. В настоящее время применяют как открытые оперативные вмешательства, так и малоинвазивные лапа-роскопические и эндоскопические методы.

Открытые операции.

Во всем мире «золотым стандартом» лечения больных гидронефрозом является открытая уретеропиелопластика - резекция измененного участка лоханки и мочеточника с последующим наложением пиелоуретерального анастомоза (операция Андерсена—Хайнса). Удаление измененного ЛМС при гидронефрозе обязательно, так как при гистологическом исследовании этой зоны всегда выявляются грубые склеротические изменения. Такие операции, как уретеролиз или резекция нижнесегментарных сосудов без удаления суженного участка мочеточника, неэффективны.

При выполнении реконструктивных операций по поводу гидронефроза основное значение имеет правильное определение объема резекции лоханки и мочеточника. Выполнение как «экономной» резекции, продиктованной желанием наложить анастомоз без натяжения ткани, так и резекции мочеточника без оценки его функционального состояния дистальнее места пересечения нецелесообразно. Если в зону сформированного анастомоза попадают ткани с выраженными Рубцовыми изменениями, его функция не будет адекватной, несмотря на достаточные размеры отверстия. В этом кроется одна из причин неблагоприятных результатов оперативного лечения гидронефроза. Большую помощь хирургу может оказать индигокарминовая проба. Она заключается в тугом наполнении лоханки раствором индигокар-мина и наблюдении за опорожнением ЧЛС. Данное исследование позволяет не только выявить стриктуру ЛМС, но и определить протяженность афункциональной зоны мочеточника, которая внешне часто выглядит сохранной и составляет обычно 1-3 мм. Эта зона должна быть обязательно удалена, причем пересечение мочеточника выполняется на 5—6 мм дистальнее афункционального участка.

Оценить необходимость и объем резекции лоханки помогает ее опорожнение путем пункции. Переполненная мочой, дилатирован-ная лоханка создает ложное представление о ее истинной, физиологической вместимости. Если стенка лоханки сохранила эластичность, то после эвакуации мочи лоханка уменьшается в 2-3 раза, принимая реальную форму. Кроме того, сокращение лоханки свидетельствует о возможности ее дальнейшего уменьшения после восстановления оттока мочи с помощью уретеропиелостомии. В таких случаях резекция лоханки должна быть минимальной.

Если после опорожнения лоханки ее стенка не сокращается и лоханка представляет собой тонкостенный соединительнотканный мешок, резекция ее необходима.

Грубые, пограничные с необратимыми изменения стенки лоханки прогностически малоблагоприятны и ставят под сомнение полное восстановление функционального состояния верхних мочевых путей и нормальной уродинамики. В таких случаях необходимо проведение интраоперационной эходопплерографии сосудов почки, которая выполняется до и после пункции лоханки и декомпрессии верхних мочевых путей и позволяет оценить жизнеспособность органа (при улучшении почечного кровотока после опорожнения ЧЛС предпочтение следует отдать органосохраняющей операции, особенно у больных молодого возраста). Необходимы и срочные морфологические исследования стенки лоханки и мочеточника. Таким образом, до- и интраоперационные диагностические тесты дополняют друг друга.

Отдельной проблемой оперативного лечения больных гидронефрозом являются реконструктивные операции при стенозе ЛМС, обусловленном так называемым добавочным сосудом. При этом, как правило, имеется несоответствие просвета сосуда с участком паренхимы, который он кровоснабжает. Неадекватное кровоснабжение, а следовательно, возникновение интерстициального нефрита приводит к значительным сегментарным анатомическим и функциональным изменениям почки.

Для облегчения правильного выбора объема операции при стенозе ЛМС и наличии добавочного сосуда применяют допплерографическое исследование, позволяющее определить адекватность или несостоятельность кровоснабжения нижнего сегмента почки и принять обоснованное решение о его резекции. После резекции и перевязки добавочного сосуда данная манипуляция не представляет технических трудностей, так как выполняется по линии демаркации. Помимо перевязки сосуда и резекции почки, выполняют резекцию лоханки и мочеточника в пределах функционально сохранных тканей и пиелоуретеростомию.

Вопрос о наиболее эффективном способе дренирования верхних мочевых путей после реконструктивных операций по поводу гидронефроза до конца не решен. В настоящее время применяется несколько методик: нефростомия; установление в лоханку мочеточникового катетера №8-10 по Сн, дистальный конец которого выводится по уретре наружу (у женщин); дренирование верхних мочевых путей катетером-стентом; бездренажный способ ведения больных в послеоперационном периоде.

Наиболее целесообразно проведение внутреннего дренирования ЧЛС катетером-стентом, который предотвращает контакт просвета мочевых путей с окружающей средой и развитие воспалительных осложнений, обусловленных внешним инфицированием. При этом на систему действуют только силы, имеющиеся в обычных физиологических условиях, а восстановление уродинамики происходит в кратчайшие сроки.

Таким образом, способ дренирования существенным образом влияет на результаты операции.

Залогом успешной реконструктивной операции на верхних мочевых путях служит герметичный шов, который обеспечивает раннее восстановление уродинамики и предотвращает развитие таких осложнений, как несостоятельность уретеропиелоанастомоза и мочевой затек. Как правило, анастомоз формируют 4 П-образными швами и непрерывными обвивными швами между ними. Однако в условиях острого пиелонефрита следует накладывать отдельные швы.

Эндоскопические операции.

К эндоурологическим методам лечения стеноза ЛМС относятся антеградная чрескожная эндопиелотомия и баллонная дилатация суженного участка с предварительной установкой в верхние мочевые пути катетера-стента. В последние годы большое развитие получила методика с использованием «режущего» баллона-катетера, снабженного электрокаутерной струной (Acucise). Однако показания к этим вмешательствам ограничены. Их применение противопоказано при больших размерах лоханки и нижнесегментарных добавочных сосудах, так как в этих случаях эффективность малоинвазивных вмешательств значительно ниже, чем открытых.

К преимуществам эндоскопических операций следует отнести уменьшение длительности пребывания больных в стационаре, которое составляет 2-4 дня, изкую травматичность, более легкое течение послеоперационного периода и отличные косметические результаты.

Основные недостатки эндопиелотомии:т авнительно низкая эффективность (72% по сравнению с 89% при открытых операциях); высокий риск кровотечения (особенно при наличии добавочных сосудов).

Лапароскопические операции.

Лапароскопические и ретроперитонеоскопические методы пластики ЛМС сочетают преимущества как открытых, так и эндоскопических вмешательств. С одной стороны, они позволяют осуществлять резекцию измененного участка мочевых путей в пределах сохранных тканей с последующим наложением пиелоуретерального анастомоза, а с другой — характеризуются низкой травматичностью, хорошими косметическими результатами и уменьшают длительность госпитализации.

Послеоперационное ведение больных, перенесших реконструктивные операции по поводу гидронефроза.

Одной из основных задач послеоперационного периода является правильное дренирование ЧЛС и операционной раны. Это особенно касается больных, у которых дренирование верхних мочевых путей осуществляется катетером-стентом. Известно, что в первые часы после операции, выполненной под наркозом, самостоятельное опорожнение мочевого пузыря в значительной степени затруднено, а в ряде случаев невозможно. Отсутствие своевременного, адекватного, не сопровождающегося резким натуживанием и повышением внутрибрюшного давления мочеиспускания приводит к значительному переполнению мочевого пузыря и повышению внутрипузырного давления. В этих условиях существенно нарушается опорожнение ЧЛС с обеих сторон, а сообщение между лоханкой и мочевым пузырем со стороны операции, которое обеспечивает катетер-стент, практически уравнивает чрезмерное внутрипузырное давление с внутрилоханочным за счет выраженного пузырно-лоханочного рефлюкса. Пиелоуретеральный анастомоз в это время еще недостаточно герметичен, чтобы противостоять столь высокому гидравлическому давлению, поэтому моча подтекает в паранефральную клетчатку с последствиями в виде ее последующего воспаления и грубого рубцевания. В этой ситуации установка катетера Фоли № 12-14 в мочевой пузырь на 12—24ч. после операции полностью предупреждает описанный выше комплекс осложнений, создает условия для функционального покоя и хорошего кровообращения в зоне анастомоза, препятствует развитию пузырно-мочеточниковых и пиелоренальных рефлюксов и экстравазации мочи. Для уменьшения отека слизистой оболочки верхних мочевых путей после операции и особенно в зоне пиелоуретерального анастомоза применяется медикаментозный комплекс, включающий уросептики или трихопол, нестероидные противовоспалительные средства - диклофенак, препараты, улучшающие микроциркуляцию, - трентал, венорутон, средства, улучшающие обмен соединительной ткани и снижающие выраженность рубцового процесса, — солкосерил, вобэнзим. Необходимая продолжительность терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае, но, как правило, составляет не менее 10 дней. Антибиотики целесообразно применять после удаления дренажа, с тем, чтобы избежать формирования антибиотикоустойчивой флоры. Однако при признаках стойкого воспалительного процесса в почке антибактериальные препараты назначают с 1-х суток послеоперационного периода в соответствии с результатами бактериологического исследования мочи. В этом случае первую дозу антибиотика вводят внутривенно в ходе оперативного вмешательства за 30—50 мин до вскрытия мочевых путей.

У больных, которым осуществляли дренирование ЧЛС путем нефростомии, одним из важнейших показателей восстановления функциональной активности мочевых путей в послеоперационном периоде является величина внутрилоханочного давления. В связи с этим обязательно выполнение антеградной рентгенотелевизионной уроскопии и пиеломанометрии для определения степени восстановления уродинамики верхних мочевых путей и сроков закрытия нефростомы. Исследование целесообразно проводить на 16—18-й день после операции.

В случае значительной дилатации ЧЛС через 3—5 дней после удаления дренажей больным, перенесшим реконструктивную операцию на верхних мочевых путях, показана экскреторная урография. Цель этого исследования — определить проходимость пиелоуретерального анастомоза и степень восстановления уродинамики. Это позволяет при необходимости продолжить дренирование ЧЛС с помощью установки катетера-стента, а также своевременно корригировать медикаментозную терапию.

Заключение

Индивидуально подобранная программа обследования больного, правильная оценка показаний к операции, рациональная предоперационная подготовка, тщательное выполнение оперативного вмешательства, адекватное дренирование мочевых путей и грамотное ведение больных в послеоперационном периоде позволяют в большинстве случаев добиться выздоровления.

В заключение следует обратить внимание на обязательное раннее послеоперационное обследование больного. Это необходимо для оценки результатов реконструктивной операции и своевременной коррекции возникших осложнений.

Записаться на прием
8 (495) 669-28-55
Задать вопрос

Задать вопрос врачу

Как приложить файлы для обращения к доктору.
1) Скопировать адрес vopros-otvet@1urolog.ru.
2) Отправить со своего почтового ящика письмо с прикрепленными файлами.
Результаты МСКТ или МРТ (содержимое диска) предварительно нужно заархивировать (формат ZIP или RAR).


Ваш вопрос отправлен

Записаться на прием

По предварительной договорённости консультация возможна в вечернее время или в выходные дни.

Ваше сообщение отправлено