Робот-ассистированная радикальная простатэктомия

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия стала стандартным методом лечения рака предстательной железы во всех развитых странах мира. Малоинвазиваный доступ при оперативном лечении рака предстательной железы начали использовать в 90-е годы, когда впервые была выполнена лапароскопическая радикальная простатэктомия. Основываясь на принципах открытой позадилонной радикальной простатэктомии, лапароскопическая радикальная простатэктомия вобрала в себя некоторые преимущества.

Роботическая система, призванная помочь лапароскопическим хирургам, в дальнейшем получила развитие в начале 2000-х годов, что позволило сделать лапароскопическую хирургию при раке предстательной железы более эффективной. Сохраняя преимущества лапароскопической хирургии, робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РПЭ) предоставляет такие преимущества, как наличие трехмерного увеличенного изображения и инструментов, имитирующих ловкость рук и запястья человека, возможность управления камерой и несколькими инструментами одновременно, чего нельзя было бы достичь с помощью традиционной лапароскопии.

Стоимость робот-асситированной простатэктомии

Роботическая простатэктомия в нашей клинике стоит около 800 тыс.руб.

Эта сумма включает в себя все необходимые расходы, связанные с операцией, наркозом, одноразовыми расходными материалами, лечением в реанимации, пребыванием в палате повышенной комфортности, лекарственными препаратами, питанием, послеоперационным обследованием и лечением.

Подготовка к операции

Лекарства, которые следует отменить перед операцией

Аспирин, Мотрин, Ибупрофен, Адвил, Алка Зелцер, Витамин Е, Тиклид, Каумадин, Ловенокс, Целебрекс, Волтарен, Виокс, Плавикс, а также некоторые другие лекарства, назначаемые при артрите могут вызвать кровотечение и соответственно их следует отменить за неделю до предполагаемой даты операции (Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом, если вы не уверены в том, какие лекарства следует отменить до операции. Не следует прекращать прием каких-либо лекарств без одобрения врача, который вам их назначил).

Подготовка кишечника и назначение жидкостной диеты

Необходимо воздержаться от еды и питья после полуночи накануне операции.

Операция

Робот-асситированная радикальная простатэктомия производится с помощью хирургической системы Да Винчи, представляющей собой сложное роботизированное устройство, которое имеет трехмерную камеру высокого разрешения, обеспечивающую превосходный обзор предстательной железы и окружающих анатомических структур во время лапароскопической радикальной простатэктомии. После того, как пациента ввели в наркоз, делают лапароскопические разрезы (соразмерные с портами) в тазовой области, через которые проводят миниатюрные роботические инструменты. Это позволяет хирургу очень аккуратно рассечь простату и создать анастомоз между мочевым пузырем и уретрой.

В этом заключается принципиальное отличие от обычной открытой позадилонной простатэктомии, где требуется разрез в нижней части брюшной стенки по срединной лини для рассечения и удаления предстательной железы.

Во время робот-асситированной радикальной простатэктомии, телескопическая линза вводится в один из портов, обеспечивая трехмерное и увеличенное изображение тонких структур, окружающих предстательную железу (нервы, кровеносные сосуды, мышцы), тем самым позволяя максимально сохранить эти жизненно важные структуры. Пораженная раком предстательная железа отсекается от мочевого пузыря и уретры, которые затем сшиваются вместе без внедрения рук хирурга в тело пациента. Роботическая тазовая лимфаденэктомия может как быть, так и не быть частью операции, в зависимости от уровня онкологического риска. В итоге предстательная железа помещается в водонепроницаемый запирательный мешочек, который удаляется нетронутым через отверстие порта расположенного рядом с пупком, предварительно увеличенное на пару сантиметров. Устанавливается катетер Фолея через пенис для дренирования мочевого пузыря и быстрого заживления уретровезикального анастомоза. К тому же устанавливается тонкий дренаж в области операционного поля, который выводят через одно из отверстий для портов.

На протяжении большей части операции хирург сидит за консолью и управляет роботическими инструментами с помощью пальцев. Операцию проводят, придерживаясь тех же хирургических принципов, как при открытой операции, но без внедрения рук хирурга в полость тела пациента. В некоторых случаях прибегают к тазовому доступу (экстраперитонеальный, забрюшинный), а в некоторых – доступ является чрезбрюшинный (трансперитонеальный). Каждый из этих доступов имеет свои преимущества и недостатки, но оба доступа показывают сопоставимые результаты при проведении операции опытным хирургом.

Результаты таких центров, как наш, специализирующихся в области роботической хирургии, показали, что у пациентов, подвергшихся малоинвазивной радикальной простатэктомии, кровопотеря оказалась меньше, чем при традиционных открытых операциях, а также менее выражен болевой синдром. Онкологические результаты, степень удержания мочи и сохранения потенции сопоставимы с результатами открытых операций независимо от предоперационной стратификации риска и зависят в большей степени от стадии рака, особенностей пациента и опыта хирурга.

Нервосберегающая простатэктомия

Нервосберегающая радикальная простатэктомия в конечном счете призвана сохранить сексуальную функцию мужчины. Шанс успеха в сохранении половой потенции зависит от нескольких факторов – возраста мужчины, от качества эрекции до операции, опыта хирурга и сохранения нервно-сосудистого пучка во время нервосберегающей простатэктомии.

Длительность оперативного вмешательства при роботизированной радикальной простатэктомии может варьироваться в значительной степени (как правило, 2-4 часа) от пациента к пациенту, в зависимости от размера предстательной железы, формы таза, веса пациента, а также от наличия рубцовых и воспалительных изменений в полости таза из-за инфекций или предшествующих абдоминальных/тазовых оперативных вмешательств. Кровопотеря во время рорбизированной радикальной простатэктомии обычно составляет менее 300 мл. Переливание крови требуется очень редко.

Потенциальные риски и осложнения

Несмотря на то, что эта операция доказала свою высокую безопасность, как и в любом другом оперативном вмешательстве, существуют риски и осложнения. Безопасность и частота осложнений сопоставимо с таковыми при открытой хирургии.

К возможным рисками относятся:

• Кровотечения: несмотря на то, что кровопотери при данной операции относительно меньше, чем при открытых операциях, переливание крови во время операции или в послеоперационном периоде все же может потребоваться, если хирург сочтет это необходимым.
• Инфицирование: все пациенты получают антибиотикотерапию до начала операции, чтобы уменьшить вероятность инфицирования мочевых путей и области послеоперационных ран.
• Повреждение прилежащих тканей и органов: хоть и редко, но возможно повреждение окружающих тканей и органов, включая кишечник, сосудистые структуры, мышцы таза и нервы, может потребовать дельнейших вмешательств.
• Грыжа: грыжи в области портовых ран встречаются редко, так как разрезы зашиваются под тщательным контролем.
• Переход на открытую хирургию: во время операции может потребоваться переход на простую лапароскопическую операцию (проводимую без роботической системы) или даже на стандартную открытую операцию в случае возникновения чрезвычайно сложной ситуации (например, наличие большого количества рубцов или кровотечение). Результатом этого может стать наличие стандартного открытого разреза и, возможно, более длительный период восстановления, но, к счастью, это происходит менее чем в 1% случаев.
• Недержание мочи: как и при открытой радикальной простатэктомии, недержание мочи наблюдается и после роботической простатэктомии, но чаще несёт временный характер и восстанавливается с течением времени. Молодой возраст, поздний послеоперационный период, нервосберегающая техника, а также отсутствие образования контрактуры шейки мочевого пузыря – всё это факторы, способствующие восстановлению контроля мочевыделения. Использование упражнений Кегеля, которые помогают укрепить мочевой сфинктер, также помогает восстановить контроль над мочеиспусканием.
• Эректильная дисфункция: подобно открытой радикальной простатэктомии, невросберегающая техника используется при роботическом иссечении предстательной железы за исключением тех случаев, когда очевидно имеет место поражение соседней нервной ткани опухолью. Восстановление эректильной функции после простатэктомии зависит от возраста пациента, качества эрекции до операции, от степени точности выполненной невросберегающей техники и от послеоперационного периода. Большинство урологов назначают препараты ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (например, Виагра или Сиалис) для использования по мере необходимости после операции с целью улучшения эрекции, хотя достоверного улучшения естественного восстановления эректильной функции с течением времени от этого не наблюдалось.
• Несостоятельность уретровезикального анастомоза: временное небольшое подтекание мочи может происходить в области пузырно-уретрального соединения как при открытой, так и при роботической простатэктомии и обычно разрешается само собой без последующего вмешательства в течение нескольких дней (до недели). Мочевой катетер остаётся, пока подтекание не прекратится.

Чего ожидать после операции

Сразу после операции вас забирают в отделение реанимации, затем переводят в вашу больничную палату, как только вы полностью проснётесь и ваши жизненно важные показатели будут стабильны.

Пребывание в больнице: срок пребывания в больнице для большинства пациентов составляет около 1 недели.

Диета: возможно, у вас будет внутривенный катетер в течение 1-2 дней. Внутривенный катетер – это маленькая трубка, установленная в вашу вену для того, чтобы вы получали необходимые растворы и для обеспечения вас необходимым количеством жидкости. Большинство пациентов можно перевести на обычную диету на следующий день после операции. После того, как переводят на обычную диету, обезболивающие препараты назначаются перорально, а не внутривенно или внутримышечно.

Послеоперационная боль: Вы, возможно, будете испытывать незначительные переходящие боли в области плеча (1-2 дня), связанные с использованием углекислого газа для раздувания брюшной полости во время лапароскопической операции. Также возможны дискомфорт, связанный с наличием катетера, и спастические боли кишечника, которые могут возникнуть в связи с послеоперационным восстановлением его функции. Анальгетическая терапия может быть произведена по назначению врача.

Спазмы мочевого пузыря: спазмы мочевого пузыря, как правило, проявляются сжимающими ощущениями в нижней части живота, в области мочевого пузыря и является достаточно распространенным явлением после простатэктомии. Эти спазмы обычно носят временный характер и уменьшаются с течением времени. При тяжёлом течении, врач может выписать вам лекарства, уменьшающие эпизоды этих спазмов.

Тошнота: возможно вы будете испытывать в течение первых 24 часов после операции преходящую тошноту, связанную с проведённой анестезией. Для лечения стойкой тошноты возможно использование медикаментозной терапии.

Мочевой катетер: у вас будет установлен мочевой катетер (Фолея) для дренирования мочевого пузыря (устанавливается в операционной под анестезией) в течение 7-10 суток после операции. Нередко возможно окрашивание мочи кровью в период от нескольких дней до недели после операции.

Тазовый дренаж: тазовый дренаж устанавливается в операционной и обеспечивает дренирование тазовой полости вокруг уретровезикального анастомоза в случае развития подтекания. Дренаж удаляется в течение 1-2 дней или при выписке из стационара при минимальном отделяемом.

Усталость: усталость является общим проявлением и начинает спадать в течение нескольких недель.

Форсированная спирометрия: Вам необходимо будет делать некоторые очень простые дыхательные упражнения, чтобы предупредить инфекции дыхательных путей с помощью форсированной спирометрии (эти упражнения будут объяснены Вам во время вашего пребывания в больнице). Кашель и глубокое дыхание являются важными составляющими вашего выздоровления и предупреждения развития пневмонии и других лёгочных осложнений.

Способность передвигаться: перед сном и, конечно, утром после операции очень важно встать с постели и начать ходить под контролем вашей медсестры или члена семьи, чтобы предупредить образование тромбов в нижних конечностях. Вы должны использовать компрессионные устройства для нижних конечностей для уменьшения вероятности образования сгустков крови в ногах, когда вы лежите в постели.

Запор/газовые колики: Вы можете столкнуться с вялым функционированием кишечника в течение нескольких дней после операции, что является следствием анестезии. Назначаются свечи и слабительные для решения этой проблемы. Ежедневный приём чайной ложки минерального масла также может предотвратить развитие запоров. Обезболивающая терапия может усугубить образование запоров и поэтому пациентам рекомендуется как можно раньше после операции прекратить приём любых анальгетиков.

Чего ожидать после выписки из больницы

Контроль боли: возможно, у вас будет некоторый дискомфорт в области послеоперационных ран, который может потребовать анальгезию на протяжении нескольких дней после выписки.

Купание: вы можете принимать душ у себя дома. Мочить область ран можно, но необходимо затем их высушить. Лежание в ванне может привести к замачиванию (пропитыванию) ран и поэтому ванны не рекомендуются на протяжении первых 2-х недель после операции. У вас могут быть пластыри на раневых участках. Они будут либо сами отклеиваться, либо могут быть удалены спустя 1-2 недели.

Раны и швы: ваши швы будут удалены через 8-10 дней после операции. Примерно через год после операции раны у многих пациентов едва заметны.

Диета: Вы можете вернуться к обычной диете сразу же после выписки из отделения. Тем не менее, нужно придерживаться таких продуктов, как рис, супы, лапша и избегать продуктов богатых клетчаткой (например, сельдерея), так как период восстановления кишечника после воздействия анестезии может занять до недели. Алкоголь, острая пища и напитки, содержащие кофеин, могут вызвать раздражение и позывы к мочеиспусканию, несмотря на то, что установлен катетер, который опорожняет мочевой пузырь. Если эти продукты не доставляют беспокойств, нет никаких противопоказаний для их приёма в умеренных количествах. Что еще более важно, так это обеспечение свободного оттока мочи — нужно пить много жидкости в течение дня (8-10 стаканов). Разновидность напитков (кроме алкоголя) не так важна, как их количество. Лучше всего пить воду, однако соки, кофе, чаи, газированные напитки также приемлемы.

Физическая активность: настоятельно рекомендуется совершать ежедневные прогулки. Следует избегать продолжительного сидения и лежания, так как увеличивается риск образования тромбов в нижних конечностях и развития пневмонии. Разрешён подъем по лестнице, однако с ограничениями. Следует избегать вождения в течение примерно 2 недель после операции. Большинство пациентов возвращаются к полной активности в среднем через 3-4 недели после операции. Тем не менее, поднятие тяжестей (более 10 кг) или энергичные упражнения (бег трусцой, плавание, беговая дорожка, езда на велосипеде) не рекомендуются на протяжении четырех полных недель и возврат к такого рода активности возможен только с разрешения вашего врача.

Уход за катетером: наличие катетера чрезвычайно важно для заживления соединения между мочевым пузырём и уретрой. Катетер должен непрерывно дренировать мочевой пузырь. Его нельзя натягивать ни в коем случае. Если вы чувствуете натяжение — это означает, что ваш катетер должен быть закреплён выше на ноге, чтобы ослабить натяжение при движениях и ходьбе. Ваш хирург должен быть немедленно уведомлён в случае, если катетер перестаёт полностью дренировать или же если он выпал.

Мочеприёмник должен быть установлен всё время ниже мочевого пузыря для надлежащего дренирования под действием силы тяжести. Сливайте мочу из мочеприёмника до того, как он наполнится, так как его переполнение может привести к обратному затеканию мочи в мочевой пузырь. Несмотря на то, что рекомендуется использовать большой мочеприёмник, меньшие по объёму мешочки доступны для ношения под одеждой. Мочеприёмники большего объёма нужно устанавливать на ночь, так как маленькие, как правило, быстро заполняются.

Конец полового члена может воспаляться из-за раздражения катетером. Пользуйтесь простым мылом и тёплой водой для ежедневного промывания этой области. Вы можете использовать гель или другие смазки на водной основе, чтобы предотвратить сухость и дискомфорт на конце пениса. Возможно подтекание небольшого количества кровянистых уретральных выделений или даже мочи вокруг катетера на кончике члена, особенно при перистальтике кишечника. Это происходит из-за небольшого напряжения и является абсолютно нормальным. Окрашивание мочи в розовый и красный цвет, как только вы стали более активным, является нормальным явлением и происходит из-за трения катетера о внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Если это имеет место быть – можете поменьше ходить и увеличить потребление жидкости. Допустимо ходить в душ с мочеприемником.

Медикаментозная терапия: можно возобновить приём своих обычных препаратов после операции, за исключением аспирина или других кроверазжижающих препаратов (антиагрегантов), которые могут увеличить риск развития кровотечений. Пожалуйста, проконсультируйтесь с вашим врачом по поводу возобновления приёма кроверазжижающих препаратов.

Результаты гистологического исследования: обычно готовы примерно через 10 дней после операции. Эти результаты будут рассмотрены с вами во время выписки. Кроме того, вы можете связаться со своим хирургом по телефону или электронной почте.

Долгосрочные меры: тест на определение простатспецифического антигена (ПСА) проводят через 3 месяца после операции. Пациенты оцениваются (контролируются) каждые 3 месяца на протяжении всей последующей жизни. Эта процедура легко осуществляется по телефону для пациентов, которые живут далеко от Москвы.

Инструкция при выписке

Проблемы, о которых вы должны сообщить нам:

1. Лихорадка более 37,0°С, так как это может быть признаком инфекции.
2. Сильное кровотечение или сгустки крови в моче.
3. Боли или припухлость в области голени или бедра, что может являться признаком тромба.
4. Затруднённое дыхание или боли в груди, так как это может быть признаком тромбоэмболии лёгочной артерии или сердечного приступа.
5. Кожная сыпь или крапивница, поскольку они могут быть признаками возможных реакций на лекарства.
6. Тошнота, рвота, диарея, которые могут быть признаками инфекционной диареи.
7. Немедленно звоните, если катетер перестал дренировать мочу или выпал.

Упражнения Кегеля

Упражнения для улучшения контроля мочевого пузыря (у мужчин).

Упражнения укрепляют группу мышц, называемых мышцами тазового дна. Эти мышцы могут произвольно расслабляться и сокращаться, контролируя открывание и закрывание мочевого пузыря. Слабость этих мышц приводит к подтеканию мочи. Тем не менее, их можно тренировать и в большинстве случаев восстановить контроль над мочевым пузырём.

Для достижения лучших результатов при выполнении этих упражнений представьте себя спортсменом на тренировке. Вам нужно увеличить силу и выносливость ваших мышц. А для этого необходимы регулярные физические упражнения.

Рекомендуется начать делать упражнения Кегеля за 6-8 недель до операции.

Начните с определения мышц, которые нужно тренировать:

• Как только вы начинаете мочиться, попытайтесь остановить или замедлить мочеиспускание без напряжения мышц ног, ягодиц или живота. Это очень важно. Использование других групп мышц не приведёт к желаемому результату.
• Когда вы в состоянии остановить или замедлить поток мочи, знайте, вы определили нужные мышцы. Почувствуйте ощущения тянущих внутрь и вверх мышц.
• Можете напрячь область прямой кишки, чтобы сжать анус, как будто вы пытаетесь не пропустить газы, и в этом случае задействованы те же мышцы.
• Запомните, старайтесь не напрягать мышцы в области живота, ягодиц или бедер.

Теперь вы готовы к регулярным занятиям:

• После того как вы определили нужные мышцы, выделите время каждый день для 3-4 тренировок (утром, днём и вечером).
• Медленно напрягайте мышцы, считая до пяти. Затем, также медленно расслабляйте полностью, считая до пяти. Одно упражнение состоит из 5-секундного сокращения и 5-секундного расслабления.

Советы

• Если мышцы вашего тазового дня очень слабы, вы можете начать с сокращения мышц по 3-5 секунд. Через несколько недель вы должны быть в состоянии увеличить как продолжительность времени сокращения мышц, насколько это возможно, так и количество подходов. Ваша цель заключается в том, чтобы удерживать мышцы в сокращённом состоянии на протяжении 5 секунд и расслабляться в течение этого же времени, и совершать по 10-20 таких подходов в каждой из трёх-четырёх тренировок в течение дня.
• Вначале часто проверяйте себя, смотря в зеркало или положив руку на живот и ягодицы, чтобы убедиться, что вы не задействуете мышцы живота, бёдер и ягодиц. Если есть сокращения этих групп, продолжайте пробовать, пока вы точно не почувствуете мышцы тазового дна.
• Если вы не уверены в том, что сокращаете правильные мышцы, при следующем обследовании обратитесь к урологу, чтобы он помог вам определить сокращение нужных групп мышц.
• Важно знать, что полное восстановление контроля над мочеиспусканием может занять до года после операции. В большинстве случаев улучшение происходит в первые 3-6 месяцев. К 6 месяцу приблизительно 70% пациентов полностью сухие и 90% становятся сухими к году.
• Развивайте мышцы вашего тазового дна регулярно на протяжении всей жизни для улучшения и поддержания контроля мочевого пузыря.
• Упражнения для тазовых мышц также улучшают оргазмическую функцию. Если вы делаете упражнения мышц таза, чтобы улучшить или сохранить контроль мочевого пузыря или чтобы улучшить оргазмическую функцию, вы должны делать их правильно. Сделайте их частью своего дневного распорядка.
• Используйте любые ежедневные действия (приём пищи, просмотр новостей, стояние на светофоре, ожидание в очередях) как возможность сделать несколько тазовых упражнений.
• Избегайте кофеина, алкоголя или чрезмерного потребления жидкости в первые 1-2 месяца после операции, так как это усилит подтекание мочи.