Малоинвазивное лечение ангиомиолипомы почки

Ангиомиолипома (АМЛ) почки – относительно часто встречаемая доброкачественная опухоль, состоящая из жировой ткани, сосудов и мышечных волокон. Различают 2 типа ангиомиолипомы: спорадическая (наблюдается в возрасте от 50 до 80 лет и составляет 80% всех наблюдений); второй тип – ангиомиолипома, связанная с туберозным склерозом и другими факоматозами, на долю которой приходится до 20% наблюдений [1-4]. Оба типа возникают преимущественно у женщин [4-8].

Характерные рентгенологические признаки АМЛ обусловлены высоким содержанием в ней жировой ткани. Ведущую роль в диагностике ангиомиолипом играет сочетание УЗИ, при котором опухоль выглядит в виде гиперэхогенного образования (рис.1) и МСКТ, выявляющей низкоплотные участки, соответствующие жировой ткани (рис.2) [2,3,9].

Рис.1 Ультрасонограмма левой почки. В проекции верхнего сегмента визуализируется округлое гиперэхогенное образование – ангиомиолипома

Рис.2 Мультиспиральная компьютерная томограмма. Аксиальный срез. Стрелкой указана ангиомиолипома левой почки.

Ангиографическая картина при АМЛ вариабельна. Считается характерным наличие хорошо васкуляризированной опухоли с множественными мешотчатыми псевдоаневризмами, спиралевидно закрученными сосудами, напоминающими виноградные гроздья (рис. 3а,б).

Рис.3а,б Селективная почечная артериограмма слева. В среднем сегменте почки определяется гиперваскулярное новообразование – ангиомиолипома (стрелка). Сосуды опухоли имеют клубкообразную извитость, неравномерно распределены по площади опухоли. Отмечается наличие множественных маленьких аневризм артерий среднего калибра, в которых скапливается контрастное вещество.

До недавнего времени считалось, что характерные черты АМЛ, выявляемые при УЗИ, являются практически патогномоничными. Однако современные исследования показали, что в 12% наблюдений опухолевый узел при почечно-клеточном раке может быть гиперэхогенным и, таким образом, симулировать АМЛ при УЗИ. В связи с этим выполнение МСКТ для подтверждения диагноза АМЛ показано во всех наблюдениях.

Известно, что АМЛ склонна к кровотечениям, вследствие атипичности сосудистого компонента. Особенностью такого сосуда является возможность замещения гладкомышечных клеток соединительной тканью, что делает его более ригидным, извитым, имеющим склонность к образованию аневризм и перфорации стенки. Риск развития кровотечения прямо пропорционален размерам опухоли и возрастает при размерах образования более 4,0 см [14,15].

Суперселективная эмболизация (ССЭ) является методом выбора для устранения симптомов ангиомиолипомы (макрогематуря, самопроизвольный разрыв) и в лечении больших опухолей, способных вследствие своих крупных размеров вызывать компрессию чашечно-лоханочной системы и почечных сосудов. ССЭ позволяет быстро остановить кровотечение или предупредить его, максимально сохранив нормальную почечную паренхиму. Плановая эмболизация с целью профилактики кровотечения особенно важна при множественных и двухсторонних опухолях, например при туберозном склерозе [16,17].

Для эмболизации ангиомиолипомы используются различные эмболизирующие вещества. Например, этанол, обеспечивающий длительную окклюзию сосудов на артериальном и капиллярном уровнях и вызывающий некроз ткани опухоли. Главным риском при применении этанола является неприцельная эмболизация, приводящая к возможному обратному току крови из питающих опухоль сосудов. Для уменьшения случаев нонтаргетной эмболизации этанолом используются баллонно-окклюзионные катетеры. Также применяются частицы поливинил алкоголя, которые в отличие от этанола не проникают в капиллярный кровоток. Наиболее положительные отдаленные результаты в лечении ангиомиолипомы получены при сочетании эмболизации дистального кровотока поливинил алкоголем с последующей эмболизацией приносящих сосудов спиралями. Прекращение притока крови необходимо для предупреждения отсроченного разрыва стенки сосуда.

В течение последних двух десятилетий суперселективная эмболотерапия почечных артерий, направленная на сохранение нормальной почечной паренхимы, стала востребованным методом лечения почечной АМЛ. Как утверждают многие зарубежные исследователи, уменьшения опухоли, остановки или предупреждения кровотечения удается добиться в 85-90% наблюдений. Bishay V.L. из Hosp. of the University of Pennsylvania произвел ССЭ 16-ти пациентам при АМЛ почки. Эмболизация осуществлялась смесью этанола с Ethidiol при средних размерах опухоли 15 см. Отдаленные результаты свидетельствуют об уменьшении опухоли в размере у всех пациентов [18]. Chick C.M. из Singapore General Hosp. произвел ССЭ при АМЛ почки в 34 наблюдениях. Эмболизация осуществлялась смесью алкоголя c lipidol. Наблюдения длились в среднем 44 месяца. У всех пациентов отмечено уменьшение размеров АМЛ в среднем на 2см [19]. Нosp. of the University of Pennsylvania во главе с Nishita Kothary обладает опытом эффективного использования ССЭ у 19 пациентов с АМЛ почки. 10 из которых страдали туберозным склерозом, у 9 пациентов выявлены спорадические АМЛ. Средний период послеоперационного наблюдения составил 51 месяц, в течение которого были отмечены рецидивы болезни у 6 пациентов в первой группе и полное отсутствие проявлений заболевания во второй. Статистические показатели подтверждают высокий риск развития рецидива у пациентов с туберозным склерозом [20].

Уменьшение размеров ангиомиолипомы после эмболизации вариабельно по причине различного состава ткани опухоли, представленного жировым, гладкомышечным и сосудистым компонентами. Жировая ткань из-за плохого кровоснабжения, наиболее устойчива к эмболизации, следовательно, опухоли, представленные преимущественно жировыми клетками, при эмболизации уменьшаются незначительно, что в ряде наблюдений требует проведения повторного пособия [13,17].

Приводим собственное клиническое наблюдение применения ССЭ с целью профилактики геморрагических осложнений ангиомиолипомы почки.

Больная Б, 51года. В 2004 г. при амбулаторном обследовании выявлено объёмное образование левой почки, размером до 3,0 см, соответствующее по данным МСКТ ангиомиолипоме (рис. 4,5).

Рис.4 Мультиспиральная компьютерная томограмма. МПР, паренхиматозная фаза. В верхнем сегменте по задней медиальной поверхности определяется ангиомиолипома левой почки, активно накапливающее контрастный препарат (стрелка).

Рис.5 Мультиспиральная компьютерная томограмма. Аксиальный срез, стрелкой указана ангиомиолипома левой почки.

С целью верификации диагноза выполнена пункционная биопсия левой почки под ультразвуковым контролем. При морфологическом исследовании в биоптатах опухоли картина соответствует ангиомиолипоме (рис. 6).

Рис.6 Микропрепарат опухоли. Картина ангиомиолипомы. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.

За пациенткой проводилось динамическое наблюдение. По результатам контрольной МСКТ в 2009г. отмечено увеличение образования в размерах до 5,0см.

Учитывая невозможность технического выполнения органосохраняющего пособия (вследствие локализации опухоли), а также опасность самопроизвольного разрыва выполнена суперселективная эмболизация сосудов, питающих ангиомиолипому левой почки (рис. 7,8). Постэмболизационный период протекал без особенностей.

Рис.7 Селективная почечная артериограмма слева. В верхнем сегменте почки по задней медиальной поверхности определяется гиперваскулярная опухоль (стрелка).

Рис.8 Селективная почечная артериограмма слева. Суперселективная эмболизация сегментарных артерий, питающих ангиомиолипому микроспиралью Gianturko (стрелка).

При контрольной МСКТ через 1 год после эмболизации отмечено уменьшение размеров АМЛ до 4,0см. (рис. 9,10,11).

Рис.9 Мультиспиральная компьютерная томограмма. МПР, паренхиматозная фаза. Ангиомиолипома левой почки (стрелка). Накопление контрастного вещества опухолью отсутствует.

Рис.10 Мультиспиральная компьютерная томограмма. 3D реконструкция, сосудистая фаза. Стрелкой указана микроспираль Gianturco в проекции верхнесегментарной почечной артерии.

Рис.11 Мультиспиральная компьютерная томограмма. Аксиальный срез. Отмечается уменьшение опухоли по сравнению с предыдущими данными.

Наблюдение за пациенткой продолжается.

Таким образом, приведенные результаты зарубежных исследователей и собственный опыт доказывают относительную безопасность и высокую эффективность суперселективной эмболизации в лечении ангиомиолипомы почки и профилактике ее самопроизвольного разрыва.