Чрескожная нефролитоэкстракция, баллонная дилатация лоханочно-мочеточникового сегмента слева

Клиническое наблюдение. Больная М., 23 года. Диагноз: МКБ, камни левой почки. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз слева. Хронический пиелонефрит. Поступила в клинику с жалобами на тупую боль в поясничной области слева.

Считает себя больной с декабря 1993 года, когда при обследовании выявлен гидронефроз слева. В 1994 году была выполнена пластика прилоханочного отдела мочеточника по Кучера, резекция нижнего сегмента левой почки. В 2001 году стала беспокоить боль в поясничной области слева. При обследовании выявлен конкремент лоханочно-мочеточникового сегмента слева. На фоне катетера - стента выполнен сеанс ДУВЛ слева, конкременты не отходили. В последующем еще трижды выполнялись сеансы ДУВЛ слева. Однако фрагменты не отходили.

При обзорной рентгеноскопии: слева на уровне LЗ определяются три тени, подозрительные на конкременты, размерами 0,3 см 0,5 см и 0,9 см (рис. №1).

При экскреторной урографии: слева выведение контрастного вещества замедленное, мочеточник контрастируется начиная с 25 мин. Имеются признаки начального удвоения чашечно-лоханочной системы и ее расширение - лоханка 4,0x3,5 см, чашечки до 2,0 см. Тени, описанные на обзорном снимке определяются в проекции чашечно-лоханочной системы в виде усиления контрастирования и располагаются - две в проекции лоханки и одна в проекции нижней чашечки. На уровне L3 определяется сужение лоханочно-мочеточникового сегмента до 1 мм, протяженностью до 10 мм. Ниже сужения имеется постстенотическое расширение мочеточника до 0,9 см, протяженностью до 1,5 см. Ниже, диаметр мочеточника до 0, 6 см (рис. №2).

Учитывая наличие стеноза сегмента и неэффективность ДУВЛ, 23.11.2005г. выполнена чрескожная нефролитоэкстракция, баллонная дилатация лоханочно-мочеточникового сегмента слева. Под ультразвуковым контролем произведена пункция средней чашечки. Нефростомический ход бужирован до № 26 СН, после чего установлена Амплац-трубка № 28 СН. При нефроскопии в лоханке, на ее медиальной поверхности, обнаружен фиксированный к лигатуре камень желтого цвета, который вместе с лигатурой легко удален щипцами. Более крупный камень удален щипцами из зоны лоханочно-мочеточникового сегмента. Слизистая в области сегмента выражено гиперемирована, отечна. Зона сегмента не проходима для эндоскопа. Камень нижней чашечки оказался недоступным для визуализации ригидным нефроскопом. При помощи гибкого эндоскопа с большими техническими трудностями камень, фиксированный на лигатуре, был обнаружен в одной из передних нижних чашечек, захвачен корзинкой и удален вместе с лигатурой. Далее по струне-проводнику, в зону суженного лоханочно-мочеточникового сегмента установлен баллон-дилататор под рентгеновским и эндоскопическим контролем. Баллон наполнен контрастным веществом под давлением 10 атм. с экспозицией 10 минут. После опорожнения баллон удален. По струне антеградно установлен эндотомический катетер-стен № 6-9 СН. Почка дренирована нефростомическим дренажом № 26 СН. С баллоном.

Рис. №1
Больная М., 23 года.
Обзорная рентгеноскопия мочевых путей (больная на животе)

Слева на уровне ЛЗ определяются три тени, подозрительные на конкременты, размерами 0.3 см. 0.5 см и 0.9 см .

Рис. №1
Экскреторная урограмма, 25-я минута (то же наблюдение)

На уровне ЛЗ определяется сужение ЛМС до 1 мм, протяженностью 10 мм.

Рис. №3
Этапы ЧНЛЭ и баллонной дилатации – больной на животе (то же наблюдение)

• а) обзорная рентгеноскопия – конкременты левой почки
• б) обзорная рентгеноскопия - пункция средней чашечки
• в) обзорная рентгеноскопия - литоэкстракция гибким эндоскопом
• г) нефроскопия – удаление лигатурного камня лоханки
• д) обзорная рентгеноскопия - нефростомия
• е) удаленные конкременты
• ж) обзорная рентгеноскопия - установление баллона-дилататора в зоне стеноза ЛМС
• з) антеградная уретерография – определяется дефект наполнения
• и) обзорная рентгеноскопия - баллонная дилатация ЛМС и верхней трети мочеточника

Рис. №4
Обзорный снимок мочевых путей через 4 месяца после ЧНЛЭ (то же наблюдение)

Теней, подозрительных на конкременты, нет.

Рис. №5
Экскреторная урограмма через 4 месяца после ЧНЛЭ, 25-я минута (то же наблюдение)

Расширения ЧЛС слева нет, диаметр ЛМС в зоне баллонной дилатации 4 мм.

Меньшая травматичность баллонной дилатации (по сравнению с другими методами эндоскопической коррекции стриктур) объясняется одновременным и равномерным распространением силы давления баллона на весь расширяемый участок в перпендикулярном направлении, а не в продольном, как например, при бужировании.

При умеренных воспалительных изменениях лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника (буллезный отек), с целью обеспечения адекватного пролонгированного дренирования (учитывая короткий срок нефростомии), широко используем стентирование мочевых путей. Длительность стентирования определяем индивидуально в каждом конкретном наблюдении. При отсутствии видимых изменений мочевых путей ограничиваемся дренированием нефростомой и мочеточниковым катетером, последний удаляем на 1-е - 3-и сутки после операции.

На наш взгляд, основным способом предотвращения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и мочеточника, в случае их повреждения во время операции, а также при выраженных воспалительных изменениях в зоне стояния конкремента, является пролонгированное дренирование мочеточниковым катетером-стентом. Наиболее щадящими методами коррекции непротяженных стриктур ЛМС и мочеточника при их выявлении во время чрескожной литотрипсии считаем баллонную дилатацию, а при ее неэффективности эндопиело- и уретеротомию с последующей (обязательной) интубацией мочеточника.

Хирург — к.м.н. Пшихачев Ахмед Мухамедович.