Возможности МСКТ в выборе метода лечения мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний, требующих госпитализации и квалифицированного лечения. Встречается не менее чем у 1 - 3 % населения, причем наиболее часто у людей в трудоспособном возрасте (20 - 50 лет). Ежегодно регистрируется 85 тыс. случаев заболевания мочекаменной болезнью, при этом 62000 из них - рецидивные камни. В США МКБ страдают 7% мужчин и 3% женщин и ежегодно регистрируется от 16-24 новых случаев МКБ на 10000 населения. Абсолютное число зарегистрированных больных в РФ с 2002 по 2006 увеличилось на 9,2% - с 629 453 до 687 457 человек, а показатель, рассчитанный на 100 000 населения – 9,3% [с 440,5 до 481,6] (Аполихин О.И., 2007).

Диагностика нефролитиаза до настоящего времени строилась, в основном, на данных УЗИ, обзорной и экскреторной, ретроградной и антеградной урографии. Несмотря на высокую объективность и информативность, некоторые из них являются инвазивными (ретроградная и антеградная урография), и могут вызвать инфицирование мочевых путей. К тому же эти методы не всегда дают четкое представление о пространственных взаимоотношениях элементов ЧЛС и конкрементов, что не позволяет окончательно решить проблему выбора метода лечения МКБ – ДУВЛ, эндоскопические методы дезинтеграции камня или традиционное оперативное лечение. Вместе с тем, очевидно, что только при комплексном анализе, в условиях максимально приближенных к физиологическим, можно объективно оценить характер изменений при нефролитиазе.

Важной особенностью МСКТ является возможность визуализации рентгенонегативных (уратных) камней и оценки проходимости мочеточника при нативных исследованиях (особенно при ПК). Мультипланарные реконструкции (МПР) позволяют точно определить локализацию камня, оценить состояние мочевых путей выше и ниже обструкции без применения какого-либо контрастирования и инвазии в мочевые пути. Это играет немаловажную роль при непереносимости контрастных препаратов или у больных, которым противопоказано их введение. В качестве иллюстрации возможностей МСКТ при ПК приводим клиническое наблюдение. При обзорной урографии теней, подозрительных на конкременты, в проекции мочевых путей не выявлено. С целью определения уровня обструкции после купирования приступа почечной колики больному выполнена экскреторная урография, при которой выявлен затек контрастного вещества за пределы ЧЛС. При этом добиться достаточного наполнения контрастным веществом ЧЛС и мочеточника слева для установления уровня обструкции не удалось.

Для установления причины почечной колики, выявления уровня обструкции и определения тактики лечения больному выполнена МСКТ. Уже на этапе нативного сканирования выявлен камень левого мочеточника 5.5 мм плотностью 840 ед.Н. На мультипланарных реконструкциях отчетливо видны зона обструкции и камень, который ее вызывает. По аналогии с экскреторной урографией определяется симптом «указательного пальца». В зоне расположения конкремента выявлен отек парауретеральной клетчатки. Кроме того, отмечается умеренный отек паранефральной клетчатки в области нижнего сегмента левой почки. На трехмерных реконструкциях более наглядно представлены конкремент, симптом «указательного пальца» и затек контрастного препарата. Принимая во внимание затек контрастного вещества, ВМП дренированы катетером-стентом и выполнен сеанс ДУВ – уретеролитотрипсии с эффектом.

Ценность любого метода визуализации определяется возможностью получения понятного и привычного для исследователя объективного изображения органа или патологического процесса при минимальном количестве осложнений. Одним из таких методов является виртуальная эндоскопия. Понятие «виртуальная эндоскопия» означает визуальную оценку потенциально существующих внутренних структур объекта, без непосредственного проникновения в них. Привлекательными сторонами виртуальной эндоскопии является ее универсальность при исследовании полостей, в которых оптическое эндоскопическое исследование по тем или иным причинам провести нельзя. Данные, получаемые при этом, позволяют хирургу заранее иметь представление о зоне патологического процесса, продумать план предстоявших действий, предусмотреть необходимые технические приспособления, определить объём оперативного вмешательства.

В качестве иллюстрации возможностей данного метода приводим результаты виртуальной эндоскопии. Диагноз: Нефролитиаз. Камень нижней чашечки правой почки. Для определения тактики лечения (определение плотности конкремента и возможности проведения ДУВЛ) выполнена МСКТ. На аксиальных сканах и мультипланарных построениях в нижней чашечке определялся продолговатый конкремент размерами 1,1х0,7 см. Плотность его составила 880 ЕД/Х. Размеры, расположение и плотность конкремента позволяло выполнить ДУВЛ. Однако пиелоэктазия с этой стороны вызывала сомнения в благоприятном прогнозе отхождения фрагментов конкремента. Для оценки анатомо-функциональных особенностей ЧЛС и мочеточника выполнена виртуальная цистоуретеропиелокопия справа. Произведена оценка ВМП на всем протяжении от устья правого мочеточника, до нижней чашечки, где располагался конкремент. Так как камень располагался в нижней чашечке, нас больше всего интересовало состояние шейки именно этой чашечки. Как видно шейка нижней чашечки широкая, в просвете определяется конкремент. Таким образом, виртуальная цистоуретеропиелоскопия позволила установить, что мочеточник на всем протяжении проходим, ЛМС не сужен, камень располагается в нижней чашечке, шейка которой широкая. Все перечисленное позволило успешно выполнить сеанс ДУВЛ.

Изменения ткани мочеточника, возникающие в зоне стояния конкремента, порой играют важную роль в успехе лечебных мероприятий и возникновении ряда осложнений, связанных с манипуляциями хирурга. Несмотря на сравнительно высокую объективность и информативность традиционных методов лучевой диагностики (УЗИ, рентген) одни из них инвазивны, а другие не всегда позволяют оценить состояние мочевых путей и окружающих тканей в зоне стояния конкремента, что не редко является определяющим фактором в лечебной тактике. МСКТ с мультипланарными реконструкциями и виртуальной эндоскопией позволяет правильно оценить на дооперационном этапе состояние стенки мочеточника и периуретеральных тканей в месте локализации конкремента (особенно при длительном стоянии) и состояние мочеточника ниже и выше конкремента, и тем самым выбирать оптимальные способы его хирургического удаления. В представленном клиническом наблюдении с рентгенонегативным камнем правого мочеточника при обзорной и экскреторной урографии выявить локализацию и уровень обструкции не удалось.

Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения выполнена МСКТ. При 3D-реконструкции в средней трети правого мочеточника выявлен конкремент, выше которого отмечается выраженная дилатация мочевых путей. При мультипланарной реконструкции видно, что непосредственно над камнем диаметр мочеточника уменьшается, образуется воронка (на увеличенном снимке это видно более отчетливо). В зоне расположения камня стенка мочеточника плотная и утолщенная. Ниже камня определяется скопление мягкой ткани. Таким образом, наблюдается типичная картина «гамачка». Длительность нахождения камня в мочеточнике и выявленные при МСКТ изменения в зоне стояния конкремента поставили под сомнение вероятность отхождения фрагментов после ДУВЛ.

С целью создания условий для лечения воспалительного процесса больному выполнена пункционная нефростомия справа с последующей антеградной пиелоуретерографией. Полученные при антеградной уретерографии данные о состоянии просвета мочеточника в зоне расположения конкремента полностью соответствовали результатам МСКТ.

После курса антибактериальной и противовоспалительной терапии больному выполнена КУЛТ. Дистальнее конкремента выявлено разрастание слизистой по типу гамачка, которое преодолено инструментом, конкремент визуализирован, разрушен, фрагменты полностью эвакуированы. Мочевые пути дренированы катетером стентом, нефростома удалена. При контрольном обследовании после удаления стента выявлено, что проходимость мочеточника полностью восстановлена. Данное наблюдение демонстрирует существенное преимущество МСКТ перед другими лучевыми методами диагностики в оценке морфо-функционального состояния мочеточника в зоне стояния конкремента и выборе метода лечения.

В другом наблюдении, по поводу камня нижней трети правого мочеточника проведен сеанс ДУВЛ. Однако фрагменты камня не отошли. При МСКТ с мультипланарными реконструкциями в зоне расположения конкремента определяются изменения слизистой по типу «гамачка» (инфильтрация и утолщение стенок мочеточника на протяжении 1 см).

Эти изменения не могли быть выявлены при обзорной и экскреторной урографии, что и привело к неэффективности ДУВЛ.

С целью детализации показаний к КУЛТ выполнена виртуальная уретероскопия, по данным которой мочеточник дистальнее камня проходим. Пациенту успешно выполнена КУЛТ, верхние мочевые пути справа дренированы катетером-стентом.

Как хорошо известно, залогом успеха каждой чрескожной нефролитотрипсии является правильно выбранное направление нефростомического канала, а так же наименее травматичное его создание. По нашему мнению, на современном этапе развития диагностической техники, выбору оптимального места пункции чашечно-лоханочной системы наилучшим образом способствует мультиспиральная компьютерная томография.

Возможность вращения получаемых моделей позволяет на дооперационном этапе оценить все индивидуальные анатомические особенности чашечно-лоханочной системы и ангиоархитектоники, планировать место пункции, предполагать доступные и недоступные зоны при работе ригидным эндоскопом. В данном наблюдении мы с вами отчетливо понимаем, что доступ следует осуществить через нижнюю чашечку, где расположен отдельно лежащий конкремент. Такой доступ позволит удалить нижнюю часть камня, его лоханочную и верхнюю часть, но для удаления рога в среднюю чашечку вероятнее всего будет необходима дополнительная пункция.

Применение мультиспиральной компьютерной томографии особенно оправданно в наблюдениях со сложным строением чашечно-лоханочной системы, крупных коралловидных камнях, аномалиях развития почек и верхних мочевых путей, как в данном клиническом наблюдении - конкремент в лоханке пояснично дистопированной почки.

Оценка строения органа с различных сторон позволяет выбрать оптимальное направление нефростомического канала.

Полное представление о 3D анатомии чашечно-лоханочной системы улучшает восприятие 2D ориентиров при ультразвуковом и/или рентгеновском контроле пункции. В том же наблюдении пояснично дистопированной почки осуществлена пункция не лоханки, как это может показаться, а нижней задней чашечки, выбранной для пункции на дооперационном этапе.

Данное наблюдение еще раз доказывает, что выбранные для пункции ориентиры на трехмерных моделях чашечно-лоханочной системы, построенных при мультиспиральной компьютерной томографии, могут быть обнаружены как при рентгеновском, так и при ультразвуковом наведении во время операции. Необходимо отметить, что МСКТ ни в коем случае не противопоставляется традиционным методам диагностики нефролитиаза. Однако, возможность выполнения мультипланарной реформации с 3D реконструкцией позволяет хирургу, планирующему перкутанную операцию, облегчить пространственное восприятие элементов ЧЛС и является ценным дополнением к аксиальным срезам, получаемым при МСКТ.

Детализация структуры камня и его плотности актуальны при выборе показаний как к ДЛТ, так и к ЧНЛТ при крупных и коралловидных камнях. Высокая структурная плотность (более 1.000 HU) при размере камня более 2,0 –3,0 см. создают условия для обструкции мочеточника крупными фрагментами или формирования протяженной “каменной дорожки”, что требует проведения многоэтапной ДЛТ. Наиболее целесообразным является выполнение ЧНЛТ.

Качественное улучшение результатов лечения больных МКБ связано с необходимостью прогнозирования современных методов лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ) с учетом прогностических критериев: локализации, размеров, структурной плотности камня, длительности нахождения в почке и мочеточнике; анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей и т.д. Использование современных методов компьютерной визуализации (таких как МСКТ) позволяет детализировать показания и прогнозировать эффективность лечения.

Так по нашим данным чувствительность и специфичность а также клиническая эффективность МСКТ в диагностике камней ВМП составляет 100%, что позволяет считать данный метод «золотым стандартом» неинвазивной диагностики при нефролитиазе.