Определение интраренальных границ опухоли при выполнении органосохраняющих операций на почке

Член-корр. РАМН Ю.Г.Аляев.
к.м.н. Д.Н.Фиев
к.м.н. Н.В.Петровский

Проведен анализ 216 операций выполненных в нашей клинике, 119 из которых носили органосохраняющий характер.

Все пациенты были разделены в зависимости от локализации опухоли следующим образом: экстраренальная — 68 человек, интраренальная — 54 больных и смешанная у 94. Пациенты с интраренальной локализацией опухолевого узла в свою очередь были разделены на 2 подгруппы: подгруппа А – с деформацией контура почки (25 пациентов) и подгруппа B – полностью интраренальное расположение опухоли (29 больных).

В группе интраренальных образований абсолютные показания к ОСО были у 7,4% больных, относительные — у 37,1% и избирательные у 55,5% пациентов.

В группе с полностью интраренальной локализацией опухоли 13 пациентам выполнена радикальная нефрэктомия, а органосохраняющая операция осуществлена 41 пациенту, что составило 76%.

Несмотря на достаточно высокую информативность стандартных до- и интраоперационных методов обследования, они не позволили ответить на все вопросы, интересующие хирурга-уролога при планировании ОСО. У 109 больных опухолью почки, впервые в урологической практике, мы использовали методику компьютерного моделирования патологического процесса, позволившую получить всю необходимую информацию для планирования характера операции, а так же выполнить виртуальное удаление опухоли, что значительно повысило количество «успешно выполненных пособий».

Обратите внимание, что данный метод, позволяет крайне эффективно визуализировать: 1 – почечную вену, 2 – сегментарную почечную артерию, 3 – опухоль, 4 – добавочную почечную артерию, 5 – чашечки, 6 – верхние мочевые пути. Теперь мы получили возможность в реальном времени вращать изучаемый объект, увеличивать изображение интересующих областей, тем самым подробно изучать ту или иную особенность топографо-анатомических взаимоотношений. Осуществлена возможность, по желанию исследователя, добавлять или убирать те или иные анатомические образования, оставляя только необходимые.

Возможность же виртуального удаления опухоли позволяет еще на дооперационном этапе абсолютно четко установить анатомические структуры, располагающиеся в ложе удаленной ткани, которые ранее были для операционной бригадой неприятной находкой иногда влиявшей на исход операции. Теперь, зная все подстерегающие опасности, и будучи заранее готовым к ним, хирург может повысить процент успешно выполненных операций.

Наибольшую проблему определения внешних интраоперационных ориентиров в хирургии органосохраняющих пособий, составляют небольшие интраорганно расположенные образования. Благодаря наличию современных программных решений 3Dview и Amira, стало возможным воссоздание виртуальной объемной модели опухолевого процесса в почке с последующим построением электронной версии индивидуального полимерного навигационного шаблона.

Вкратце этапы его изготовления: после создания электронной трехмерной модели в программе Амира и определения характера резекции почки данные передаются на стериолитографический принтер, создающий реальные полимерные модели с шагом погрешности 0,1 мм. Внутренняя поверхности навигатора полностью повторяет наружную поверхность почки и одев последний интраперационно на орган хирург получает возможность определить границы образования даже при не изменой наружной поверхности почки.

В данном клиническом наблюдении представлен Больной 51 года, с диагнозом опухоль левой почки размером до 2,5 см и камнем правой почки.

При компьютерном моделировании образование располагалось в нижнем сегменте, по передней поверхности, практически полностью интраренально, при виртуальном ее удалении в ложе резекции определялась нижняя чашечка. Как я уже упоминал ранее преимущественно интраренальное расположение опухоли и большая вероятность наличия визуально не измененной наружной поверхности почки, при ее обнажении, а тем самым трудности при определении интраоперационно границ образования, продиктовало необходимость создания интраоперационного индивидуального полимерного навигационного шаблона. Он был создан виртуально, представлено место приложение на почке, вид спереди и сзади, его боковой срез и внутренняя поверхность, а затем изготовлен на стереолитографическом принтере. Необходимо отметить, что при интраоперационном обнажении почки ее бугор был вначале был принят нами за опухоль, однако одев шаблон стало ясно, что локализация образования несколько иная. Резекция выполнена согласно границам указанным шаблоном, виртуальная картина полностью совпала с реальной, образование удалено в пределах здоровых тканей.

Следующий клинический пример 43-летнего мужчины с диагнозом опухоль правой почки T1аN0Mх, МКБ: микролиты обеих почек, киста левой почки.

По данным МСКТ и компьютерного моделирования опухоль размером до 21 мм располагается в верхнем сегменте, полностью интраренально. Также выявлено наличие, помимо основной почечной артерии, двух добавочных стволов. Был создан сначала виртуально индивидуальный полимерный навигационный шаблон, а затем изготовлен реальный объект. Итраоперационно при обнажении почки наружная поверхность последней была визуально абсолютно не изменена, макроскопически не возможно было предположить границы резекции. Надев шаблон, была намечена линяя разреза паренхимы. Выполнена органосохраняющая операция, опухоль полностью вошла в пределы удаленной ткани. Мы провели тщательнейший анализ включавший измерение длительности операции без шаблона и с его применением, объем интраоперационной кровопотери, измерялись расстояния от капсулы опухоли до краев резекции по всей ее окружности. Особое внимание уделялось расстоянию от капсулы опухоли до поверхности почки, краев резекции в интрапаренхиматозной части и прилежащей к синусу краю. Полученные данные показали статистически значимые различия между группами с применением шаблона и без оного во всех ранее сказанных показателях. Сопоставив все три параметра расстояния от капсулы опухоли до края резекции, мы увидели, что резекция почки при полностью интраренальной опухоли с использованием шаблона дает более предсказуемые результаты.

Таким образом, использование шаблона позволяет повысить прецизионность резекции почки при опухоли, что помогает следовать принципам абластики и позволяет уменьшить риск повреждения сосудов и чашечно-лоханочной системы. Мы с уверенностью можем предлагать к применению данную методику во всех профильных стационарах страны.