Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии простаты единым блоком (HoLEP en bloc)

Гольмиевая лазерная энуклеация аденомы простаты, предложенная в 1998г. Питером Гилингом и Марком Франдофером, на сегодняшний день не нуждается в представлении и рекламе в урологическом сообществе. Многочисленными клиническими исследованиями доказана высокая эффективность и безопасность гольмиевой лазерной энуклеации в ликвидации нарушений мочеиспускания, обусловленной аденомой простаты. Это послужило основанием для включения данной процедуры в клинические рекомендации ведущих урологических ассоциаций в качестве альтернативы трансуретральной резекции (ТУР) и операции выбора при большом объеме аденомы предстательной железы, а также все более частому использованию в литературе выражения «новый золотой стандарт» в отношении гольмиевой лазерной энуклеации.

Предложенная Питером Гилингом методика включала в себя последовательную раздельную энуклеацию сначала средней, а затем левой и правой боковых долей аденомы простаты с последующим смещением их в мочевой пузырь и удалением при помощи морцеллятора. Использование данной методики подразумевает поиск капсулы на длительном протяжении (от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка), в том числе и на самом сложном участке – непосредственно под шейкой мочевого пузыря, где капсула наименее тонка, а при наличии средней доли необходимо делать это дважды. Этот крайне важный этап в ряде случаев занимает значительное время и сопряжен с техническими трудностями.

Все большее распространение гольмиевой лазерной энуклеации привело к разработке новых методик ее выполнения, включая так называемую энуклеацию единым блоком, которая позволяет уменьшить время операции и облегчить процесс освоения гольмиевой энуклеации. Данная методика была предложена японскими коллегами и в последующем популяризирована и в Европе. Особенность данной техники является удаление аденоматозной ткани целиком, без разделения средней и боковых долей.

Методика HoLEP en bloc

В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова применяется методика en bloc энуклеации гиперплазии простаты. После выполнения цистоскопии, визуализации устьев мочеточников, семенного бугорка, сфинктера мочеиспускательного канала приступаем к рассечению ткани слева или справа от семенного бугорка. Это место является наиболее удобным для выявления хирургической капсулы аденомы простаты — нужного слоя. В дальнейшем продолжается вылущивание данной боковой доли. Вслед за этим производится рассечение ткани до хирургической капсулы, границы которой уже определены в ходе первой инцизии, непосредственно перед семенным бугорком с переходом на противоположную сторону. При использовании данной методики можно также выполнить рассечение ткани в области семенного бугорка и на стороне, противоположной первой инцизии, после чего соединить имеющие сои в единый и продолжить вылущивание боковых долей и всей ткани перед семенным бугорком. При этом формируется своего рода площадка по ходу хирургической капсулы по направлению от семенного бугорка к шейке мочевого пузыря со смещением всей аденоматозной ткани вперёд единым блоком практически до шейки мочевого пузыря. После этого производится рассечение небольшого участка ткани на 5 или 7 часах условного циферблата от слизистой шейки мочевого пузыря до капсулы под четким визуальным контролем дистальной границы – хирургической капсулы, что заметно облегчает и ускоряет данный процесс. В дальнейшем выполняется отсечение аденоматозных узлов от шейки мочевого пузыря по всей ее окружности. В завершении производится отсечение всей аденоматозной ткани от слизистой в апикальной части на 12 часах условного циферблата и завершение энуклеации со смещением гиперплазированной доли в мочевой пузырь. Морцелляция не отличается от таковой при использовании стандартной методики. Контрольный осмотр области сфинктера мочевого пузыря и проведение теста на смыкание его демонстрирует хорошее и прецизионное его сохранение с сохранением функции.

Имеющийся у нас опыт использования en bloc гольмиевой энуклеации при объемах простаты от 60 до 140 см³, позволяет заключить, что применение данной техники способствует уменьшению времени операции, более прецизионной работе в апикальной зоне, что приводит к снижению частоты и выраженности стрессового недержания мочи в послеоперационном периоде, с такими же показателями улучшения качества мочеиспускания.

Видео-презентация